I.

TRIAGE RUANG TINDAKAN

Nama pasien :__________________________ Tgl.__________________Jam._____
Tgl, Lahir/ Jenis Kel :__________________________ STATUS ALERGI
No.RM :__________________________ TIDAK
Alamat :__________________________ YA, SEBUTKAN :_________________
CATATAN TERINTEGRASI

Dibawah ke Pusk oleh : Keluarga Datang sendiri Polisi Lain-lain

Tanggal Kecelakaan : Tempat terjadinya :

Kesadaran Sadar penuh Dengar suara/perintah
Dengan rangsang nyeri Tidak ada respon

GCS :E______M_______V______Total GCS :_______ Tekanan Darah:______mmHg

Nadi :___________x/Mnt Pernapasan :__________x/Mnt Suhu :_____oC
Tanda Vital BB :_________TB___________cm Status gizi : Normal Kurang Lebih

Nyeri : Tidak Ya,

Pencetus:______________Kualitas:____________________________

Lokasi :__________________________________
Durasi :__________________________________

Gangguan Tidak terganggu Ada gangguan : Tidak membahayakan

Perilaku Membahayakan diri sendiri/orang
lain
0-< 1 bulan Visual Analog Scale (VAS)
(NIPS)
1 Bulan -3 Tahun
(FLACC PAIN SCALE)
0 (Tidak nyeri ) 0 (Tidak nyeri) 0 Tidak Ada Nyeri
1-2 (Ringan ) 1-3 (Ringan ) 1 – 3 Nyeri Ringan
3-4 (sedang) 4-5 (sedang) 4 – 6 Nyeri Sedang
>4 ( berat ) 7-10 (berat) 7 – 10 Nyeri Berat
Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING
SCALE” (NRS)

Ket : 0 : Tidak ada Nyeri 1,2.3 : Nyeri Ringan 4,5,6 :Nyeri sedang 7,8,9,10: Nyeri Berat

1. Informasi didapat dari Auto-Anamnesa

Hetero-anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan
Jalan dengan bantuan : Kursi RodaTempat tidur dorong
3. Asal Masuk Non Rujukan Rujukan
Pengkajian nyeri
1. Skala nyeri :______________________
2. Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus
3. Lama nyeri :_______________________________________________________
4. Menjalar : Tidak Ya
5. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / Terbakar
6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat:_____________________________________________
7. Faktor-faktor
PUSKESMAS yang mengurangi
WAWORETE / menghilangkan nyeri :
Pengkajian fungsi : Aktivitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan
KELURAHAN MUNSE KECAMATAN WAWONII TIMUR

II. PENGKAJIAN PASIEN: DIISI OLEH DOKTER

 SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
SKALA 1 Resusitasi Segera
SKALA 2 Emergency /Gawat Darurat 10 menit
SKALA 3 Urgent / Darurat 30 menit
SKALA 4 Semi darurat 60 menit
SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
Pengkajian risiko pasien jatuh

 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak

 Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan,tongkat, dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak

Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah ini :

Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur

Edukasi pencegahan pasien risiko jatuh
Pasang gelang risiko jatuh pada pasien dan tanda gambar risiko jatuh pada bed pasien (Untuk
Pasien Rawat Inap )

Pengkajian Risiko Dekubitus

 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak

 Apakah ada inkontinensia urin/alvi ? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun ? Ya Tidak

Khusus Anak

 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? Ya Tidak
 Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

Status kehamilan
Tidak Hamil
Hamil, Gravida :________________________ Para :____________________________
Abortus :________________________ HPHT :____________________________

Munse, 20

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Perawat

(…………………………………………) (…………………………………………)

III.PENGKAJIAN MEDIS
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
 Subjektive : Pemeriksaan fisik
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Objektive :
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________ Kode Gambar
A = Abraksi U = Ulkus
_______________________________________ C = Combutsio H = Hematoma
VA = Vulnus Aportum N = Nyeri
_______________________________________ D = Deformitas L = Lain – lain (Beri Keterangan)

_______________________________________
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : ______________________________ __________________________
Radiologi : _________________________________________________________
Laboratorium _________________________________________________________
:

Assessment :
Diagnosa Kerja : ________________________________________________________
________________________________________________________
Diagnosa banding : ________________________________________________________
________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / rencana tindakan / konsultasi

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Munse, 20

Nama / Tanda Tangan Dokter

(…………………………………………..)

IV.MASALAH KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI
MASALAH KEPERAWATAN
Penurunan Kesadaran
 Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan keseimbangan cairan dan elektronik
Peningkatan suhu Tubuh
Lain-lain
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan
Oleh

VI.TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda tangan Perawat

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :_____________________
Tanda-Tanda Vital GCS :E:________V_______M:___________ TD :_______/ _________mmHg
Nadi :_________x/menit / irreguler / reguler Suhu :__________________ 0C
Pernapasan : x/menit SpO 2 :_____________________

Masuk Puskesmas, di Ruang : Petugas yang menerima :

Tindakan lanjutan di Kamar bersalin Kontrol Dokter Spesialis

Dirujuk ke Rumah Sakit :

Dipulangkan, pukul : Meninggal, Pukul : Doa

Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulans Kendaraan Jenazah

Pendidikan Kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga kebersihan luka
Diet Lain-lain

Nama / Tanda Tangan Dokter Nama / Tanda Tangan Perawat

(…………………………………………..) (…………………………………………..)