RM 9A

Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT No. Rekam Medis :

DEDY JAYA *) Mohon diisi atau tempelkan stiker

Tanggal Kunjungan : …….……… Pukul : ………. Unit Kerja/ Poli :…………………

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan)

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala  Mesoephal
Rambut  bersih  Kotor
Muka  Normal  Pucat  Odem
Mata  Conjungtiva Merah Muda  Congjungtiva pucat  Seklera ikterik
Hidung  Normal  Sekret  Polip
Telinga  Bersih  Serumen  Polip
Mulut  bersih  Kotor
Leher  Normal  Pembesaran kel.tiroid  ya atau  tidak
Dada  Simetris  Asimetris  Abses
Perut  Luka bekas operasi  Nyeri tekan  ya Atau  tidak
Genetali  bersih  kotor

3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

4. RIWAYAT STATUS BIOLOGIS

Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri,
dilaporkan ke ……………………
 Lain-lain,sebutkan ..............................................................................................................
Status Sosial dan ekonomi
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:..................... Hubungan:................. Telepon:.......................
c. Pekerjaan pasien: ……………… jaminan kesehatan:...........................
d. Sosial Ekonomi :  Baik  Cukup  Kurang
e. Suku :
f. Bangsa :
Status kurtural :
Status Spiritual
Agama :  islam  Kristen  hindu  budha
Kegiatan ibadah sehari-hari  melakukana ibadah sholat 5 waktu  tidak melakukan
 RM 9A

Status mental:
 Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: …………………..........
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ………………………………….....
 Tak dapat dinilai
5. DIAGNOSA AWAL : ...............................................................................................................
6. RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………..……………….. Reaksi…………............ ..............
 Alergi makanan, sebutkan……………………………Reaksi…………………………….
 Alergi lainnya, sebutkan ......................................... Reaksi…………..........................
Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai)
Ya, pukul………….  Tidak
 Pita Tanda Alergi dipasang (warna merah)  Ya  Tidak
 Tidak diketahui.

7. ASSESMEN NYERI
Asesmen Nyeri  Tidak ada  Ada, Deskripsi Nyeri (PQRST) :
Provokes  Benturan  Tindakan  Proses penyakit  Lain – lain,________
Quality  Seperti tertusuk benda tajam / tumpul  Berdenyut  Terbakar
 Teriris  Tertindih beban berat  Diremas  Terpelintir
Region  Lokasi :_____________________  Menyebar :  Tidak  Ya
Severity  VAS/NRS, Score :________
Time/Durasi nyeri :___________________________

8. RESIKO JATUH

ASSESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

Hasil Pengkajian

No. Penilaian /Pengkajian ya tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang /sempoyongan /limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk,tripot,kursi roda,orang lain)
b. Menopang saat akan duduk:tampak memegang
pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

Hasil

No. hasil Penilaian /pengkajian keterangan

1. Tidak berisiko Tidak di temukan a & b
2. Berisiko sedang Di temukan salah satu dari a & b
3. Berisiko tinggi Di temukan a & b

Tindakan

No. Hasil kajian Tindakan ya tida Ttd/nama

k petugas
1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah edukasi
3. Resiko tinggi Pasang pita kuning

Edukasi
 RM 9A

9. ASSESMEN FUNGSIONAL
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan : …………………Alat Bantu : ..........................
 Ketergantungan total . Telah Dirujuk Rehab Medik :  Ya  Tidak

10. ASSESMEN NUTRISI

Dewasa ( Berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS—2002)

Skor
No Kriteria
0 1 2 3

1 Penurunan BB sebesar > 5% :  Tidak  Ya, jika ya dalam

kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2),
1 bulan (skor 3)

2 Atau ada perununan asupan makan dari kebutuhan dalam

seminggu terakhir :  Tidak  Ya, jika ya sebesar : penurunan
25% (skor 1), 50% (skor 2), 75% (skor 3)

3 Ada penyakit penyerta / kebutuhan khusus :

 Tidak  Ya, ___________________
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)

Total Skor

Risiko Nutrisi :  Rendah ( Total skor 0 )  Sedang ( Total skor 1-3 ),

 Tinggi ( Total skor 4-5)

11. KEBUTUHAN EDUKASI

Kebutuhan Informasi/edukasi :  Proses penyakit  Tindakan medis
 Tindakan keperawatan  Asuhan keperawatan
 Lain-lain
12. MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH DAN RENCANA KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.

Tanggal …………….Pukul ……………….

Pasien/ Keluarga Perawat

( ............................................ ) (......................................................)

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas