LOGBOOK PERTEMUAN MINGGU VI

PROSES KEPERAWATAN JIWA

Pertemuan Minggu ke-6 (16-18) MK
Keperawatan Jiwa Penugasan
2.1. Menjelaskan Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa (Pt-16)
2.2. Mengisi Format Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (Pt-17_
2.3. Menuliskan contoh Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (Pt-18)
 LOGBOOK PERTEMUAN MGG-VI
Penugasan 16: Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

Tujuan :
Setelah menyelesaikan Pertemuan ini, peserta didik diharapkan mampu :
1. Memahami Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa
2. Memahami langkah-langkah proses keperawatan kesehatan jiwa

Aktifitas 2.1
Untuk memahami Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

Tujuan : aktifitas ini membantu peserta didik memahami Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Soal 1.

Tuliskan Langkah-langkah Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa

1 Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental,
sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan
Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.

2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000). Diagnosa
keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi
tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan
harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik
dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan
mencerminkan keadaan kesehatan klien.

3 Rencana keperawatan
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi
tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan
tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai
hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi
dan konsisten. Langkah-langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi: penetapan
prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi
keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan.

4 Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
5 Evaluasi Perencanaan
evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan
pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PENGKAJIAN Nama : Ny. D
KEPERAWATAN TL/ Umur : 26 Th
AWAL Penanggung : …………………………………………./
PASIEN RAWAT INAP Jawab (tuliskan ……………………………………………
PSIKIATRI hub dengan
pasien)
( Dilengkapi dengan 24 Pendidikan : S1
jam pertama pasien masuk Pekerjaan : Guru
ruang rawat) Agama : ISLAM

Tanggal Masuk: Jam: 13.30 Ruang Rawat : R. Flamboyan

1 Agustus 2020
Tanggal pengkajian:
2 Agustus 2020

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
Klien sering senyum-senyum sendiri, ngomel-ngomel sendiri, tidak bisa tidur, gelisah,
klien mengatakan mendengar suara-suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk memecahkan kaca
tetangga.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ? √Tidak
2. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
3. Riwayat operasi : Tidak ada
4. Riwayat alergi : □ Tidak
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? □ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱
Aniaya seksual ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱
Penolakan ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱
Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱
Tindakan kriminal ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱
Jelaskan : tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Jelaskan : klien merasa sangat kehilangan saat ayahnya meninggal dunia
masalah keperawatan : respon pascatrauma

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
 : laki-laki meninggal

: laki-laki

: klien

: perempuan meninggal

: perempuan

: tinggal satu rumah

: garis keturunan

Jelaskan : klien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara, klien

menikah dengan suaminya dan klien juga memiliki empat orang anak 2 anak laki

Keterangan Genogram
Klien merupaka anak kedua dari empat bersaudara, klien menikah dengan suaminya
dan memiliki 4 orang anak, dau anak laki-laki dan dua anak perempuan
 …………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….……

V. PERSEPSI KESEHATAN
……………………………………TIDAK ADA……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
□ tidak
TD : 120/80 mmhg nadi : 94x/m RR : 20x/m
Suhu : 36,4◦c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri : □ tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri................../10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri
□ sedikit sakit □ Agak □ Menggangu □ Sangat □ Tak
Mengganggu aktifitas Menggangu tertahankan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)
Berat badan : …………kg tinggi badan..................cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)

No Parameter Score
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 0

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya

Total score :
0
3.Pasien dengan diagnosa khusus : √ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□ √ Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan.................................................□Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
(1xseminggu)
Terkendali teratur 20

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
Mandiri 20

3. Butuh pertolongan orang lain

 Membersihkan diri (seka Mandiri 20
muka,sisir rambut,sikat gigi)
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri 20

5. Makan Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri 20

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri 20

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri 20

8. Memakai baju Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: Mengancing)

Mandiri 20

9. Naik turun tangga Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri 20

10. Mandi Tergantung orang lain

Mandiri 20

Total score 200

Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat □12-19 : ketergantungan ringan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score=  score yang dilingkari )
Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun 10

50-79 tahun

≥ 80 tahun

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik 10

Agitasi/cemas

Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 10

Memakai kateter/astomy

BAB dan BAK dengan bantuan

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan

Obat-obatan jantung

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan 10

Atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol

Gangguan depresi mayor

Dimensia /delitrium

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 10

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll)

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan

Langkah tidak stabil,butuh bantuan dan menyadari

Tidakkemampuannya
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
Ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 10
Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur 10
Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf

Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh 10

Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

TOTAL SKOR 80
KATEGORI RESIKO RR

Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan suka semua terhadap anggota tubuhnya, penampilan klien bersih,
dan tidak bau, dan klien juga mampu merawat dirinya sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

b. Identitas diri :
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 4 orang anak dan klien merupakan
anak kedua dari empat bersaudara
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

c. Peran :
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

d. Ideal diri :
Klien ingin cepat sembuh dan dapat berkumpul bersama keluarganya lagi
Masalah Keperawatan…………………………..
…………………………………..
e. Harga diri :
Klien merasa sangat berdosa kepada orang lain dan inginmeminta maaf atas apa yang
sudah klien perbuat kepda orang lain
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien yakin bahwa ALLAH STW itu ada
b. Kegiatan ibadah :
 Klien selalu menjalankan ibadahnya
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya karena
ibunya lah yang mengajarkan banyak ilmu tentang kehidupan, kesehatan dll

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:

Klien kooperatif selalu mengikuti kegiatan yang diadakan mahasiswa seperti TAK
dan selalu ikut rehabilitasi

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: klien tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Bersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□ Rapi □ Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
Jelaskan:
Penampilan klien bersih sesuai kedaan dan rapi
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan tidak ada maslah keperawatan

2. Pembicaraan
√ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ Inkoheren
□ Mendominasi □ Mengancam □ Lambat □ Gagap □ Membisu
□ Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :
Lancar dan selalu menjawab jika ditanya
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif □ Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang √ Gelisah □ Tremor □ Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
Gelisah karena klien ingin cepat sembuh
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : gangguan alam pikir

3. Alam perasaan
□ Sesuai □ Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir □ Malu □ Tidak berharga/berguna
Jelaskan :
Khawatir karena suara tidak jelas dan tidak ada wujudnya itu selalu mengganggu klien
………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :gangguan alam pikir

4. Interaki selama wawancara

√ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
□ Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif

Jelaskan : kooperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul √ Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan: labil disaat ada suara bisikan klien berbicara sendiri, senyum-senyum dan
kadang gelisah………………………………………………………
Masalah Keperawatan:halusinasi pendengaran

6. Persepsi
□ Halusinasi √ Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
 Jelaskan : pendengaran, isi berupa bisikan dan suara-suara yang menyuruh klien memcahkan
kaca jendela rumah tetangga, frekuensi : kadang-kadang, waktu: disaat pergi dan jika tidak
ada teman yang diajak bicara
Masalah Keperawatan: halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
√ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi
Jelaskan: pasien selalu menjawab pertanyaan yang ditanya
Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan : klien tidak memiliki waham
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi
Disorientasi : □ Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan: klien mampu mengetahui waktu dan dan tempat dimana ia sekarang
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi
Jelaskan:tidak ada gangguan daya ingat
Masalah Keperawatan :tidak ada gangguan daya ingat

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik □ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: konsentrasi baik dan bisa berhitung
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

 √ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan: gangguan riangan, klien ingin suara-suara bisikan itu agar hilang
Masalah Keperawatan: halusinasi pendengaran

14. Daya tilik diri (insight)

□ Mengingkari penyakit yang diderita □ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: klien mengatakan bahwa dirinya tidak mengerti dengan penyakitnya
Masalah Keperawatan : kurangnya informasi

X. SUMBER KOPING
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan: ……………………………………………………………………..

XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal √
2 Care giver √
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN) √
4 Group support √
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis : F.20.5 (Skizofrenia Simplek)
Therapy medis :
CPZ (0-0-1).

Clozapin 2 x 25 mg.
Trihexypenidin (THD) 2 X 5 mg

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)

A. DATA FOKUS

DS : klien mengatakan mendengar suara-suara atau bisikan yg menyuruh pasien untuk memecahkan
kaca tetangga.

Do : - klien sering senyum-senyum sendiri

- klien sering ngomel-ngomel sendiri
- klien tidak bisa tidur
- klien gelisah
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
Ds: klien mengatakan mendengar suara dan bisikan Halusinasi pendengaran

I : bisikan-bisakan yang menyuruh klien untuk pergi

dari rumah.

F : kadang-kadang

T : di saat pagi dan kadang tiba-tiba

R : klien merasa gelisah dan takut

Do :
- klien sering diam menyendiri.
- Klien susah untuk tidur.
- Gelisah
- Mengarahkan telinga ke sumber suara
C. POHON MASALAH
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : Ny.D DX Medis : skizofernia komplek.

RM No. : 048xxx Ruangan : flamboyan.

No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Gangguan TUM: Klien memiliki
konsep diri: konsep diri yang
harga diri positif
rendah.
TUK:
1. Klien dapat 1. klien mampu membina hubungan 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip
mengenal aspek saling percaya komunikasi terapeutik :
positif diri dan  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
latihan kemampuan verbal.
pertama.  Perkenalkan diri dengan sopan.
 Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien.
 Jelaskan tujuan pertemuan.
 Jujur dan menepati janji.
 Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. klien mampu mengenal aspek 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:

positif dan kemampuan yang
dimiliki:
o Aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki
klien.
o Aspek positif keluarga.
o Aspek positif lingkung-an
klien.
 Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
lingkungan.
 Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
 Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
 Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3.Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian
negatif.
 3. Klien menyebutkan kemampuan
yang dapat dilaksanakan.
4. klien memilih satu kemampuan
untuk dilatih
5. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan yang sudah
dilatih
2. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan kedua kemampuan pertama yang sudah
dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
kedua untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan kedua yang
sudah dilatih
3. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan ketiga kemampuan kedua yang sudah
dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
ketiga untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan ketiga yang
sudah dilatih
4. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan kemampuan pertama, kedua dan
keempat ketiga yang sudah dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
keempat untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan yang sudah
Dilatih
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat
dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya.
3.3. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih
3.4. Latih kemampuan yang dipilih klien, beri pujian
4.1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih
bersama klien:
4.2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan
pujian
1. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih
2. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang sudah
dilatih bersama klien (alat dan cara):
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan
berikan pujian
1. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih
2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah
dilatih bersama klien:
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pujian
1. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dipilih
2. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih
bersama klien:
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
5. Klien Keluarga mampu 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mendapatkan 1. Menjelaskan tentang harga diri
dukungan untuk rendah
meningkatkan 2. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
harga diri: dengan harga diri rendah  pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya harga
keluarga mampu diri rendah (gunakan booklet)
mengenal masalah  Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama
rendah diri klien memberikan pujian semua hal yang positif pada pasien
dan memberi  Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang
tanggungjawab dipilih pasien: bimbing dan beri pujian
kegiatan yang  Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
dipilih memberikan pujian

6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan kedua  Bersama keluarga melatih pasien dalam melakukan
kemampuan kedua kegiatan kedua yang dipilih pasien
dipilih  Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian

7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama dan kedua. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama dan kedua
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan ketiga  Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga yang
kemampuan ketiga dipilih pasien
yang dipilih  Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian
up ke PKM, kemampuan pertama, kedua dan
mengenali tanda ketiga
kambuh,
melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi
klien melatih kemampuan keempat
3. Keluarga mampu menjelaskan
tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas
4. keluarga menyatakan akan
membantu klien melakukan
kegiatan sesuai jadwal
2. Latih keluarga untuk
 Melatih pasien dalam melakukan kegiatan keempat
yang dipilih pasien
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melakukan kegiatan yang dipilih oleh pasien. Latih kemampuan
yang lain, sebanyak-banyaknya. Beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga mmbimbing pasien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
n
Isolasi sosial TUM: Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain

TUK:
1. Klien dapat 1. klien menunjukkan tanda-tanda
mengidentifikasi percaya kepada / terhadap
isolasi sosial yang perawat:
dialami latihan o Wajah cerah, tersenyum
berkenalan o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan
perasaan
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan:
 Beri salam setiap berinteraksi.
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
kllien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien

2. klien dapat menyebutkan 2.1 Tanyakan pada klien tentang:

minimal satu penyebab menarik  Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
diri dari:  Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di
o diri sendiri ruang perawatan
o orang lain  Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
o lingkungan  Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
 Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang
Tersebut

3. klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial,
misalnya
o banyak teman
o tidak kesepian
o bisa diskusi
o saling menolong,
dan kerugian menarik diri,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi
4. klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap
dengan:
o Perawat dan klien lain
2. Klien dapat klien dapat melaksanakan
berkenalan degan hubungan sosial secara bertahap
beberapa orang dengan: beberapa orang/Kelompok
saat melakukan kegiatan
 Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang
lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3.1. Tanyakan pada klien tentang :
 Manfaat hubungan sosial.
 Kerugian menarik diri.
3.2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
sosial dan kerugian menarik diri.
Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan :
 Perawat lain
 Klien lain
4.3 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
1.2 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
1.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang
1.3 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
 1.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
1.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
1.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
3. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) &
berkenalan dengan hubungan sosial secara bertahap bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
lebih banyak orang dengan: beberapa orang saat 1.2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2
lain melakukan kegiatan baru kegiatan baru)
1.3.1.3.
1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan > 5 orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian
4. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1 Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat
berkenalan dan hubungan sosial saat melakukan melakukan empat kegiatan harian. Beri pujian
bersosialisasi saat kegiatan di luar ruangan/luar 1.2. Latih cara bicara sosial: belanja ke warung, meminta
melakukan kegiatan rumah/ libatkan dalam TAKS sesuatu, menjawab pertanyan
di luar ruangan/luar 1.3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
rumah berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
1.4. Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
Klien mampu klien dapat melaksanakan 1.4. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat
bersoisalisasi secara hubungan sosial secara mandiri melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian
mandiri 1.5. Latih kegiatan harian
1.6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
1.7. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan  Penyebab klien tidak bersosialisasi
kemampuan  Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah
sosialisasi dan sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah
melatih klien dialami oleh klien
berkenalan  Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk

5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
bersosialisasi
5.3. Keluarga mempraktekan cara
bersosialisasi pada klien
6. keluarga dapat 6.1. Keluarga menyampaikan
mendampingi klien kemampuan dalam
berdiskusi saat merawat/melatih klien
melakukan 2 berosialisasi
kegiatan 6.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk merawat/melatih pasien dalam
meningkatkan melakukan kegiatan sosial
sosialisasi: keluarga 7.2. Menjelaskan cara-cara
melatih klien membantu klien dalam
melakukan kegiatan melakukan kegiatan sosial
meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan
keluarga dalam mengajarkan klien bersosialisasi :
 Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
terjadinya isolasi sosial (gunakan booklet)
 Jelaskan cara merawat isolasi sosial
 Latih dua cara merawat berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien seuai jadwal
dan beri pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan kegiatan harian.
Beri pujian
2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan
pasien berbicara
 makan,
 sholat bersama
 lain-lain: ............................
3. Latih cara membimbing pasien berbicara dan memberi
pujian :
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
bercakap-cakap
 Ingatkan klien waktu bercakap-cakap.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
bercakap-cakap
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan
RT. Beri pujian
2. Jelaskan cara melatih pasien melakukan kegiatan sosial
 berbelanja,
 meminta sesuatu
 sosial
7.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
8. keluarga memahami 8.1. Keluarga menyampaikan
cara follow up kemampuan dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja
8.2. Menjelaskan cara-cara follow
up ke PKM, tanda kambuh, dan
rujukan
8.3. Keluarga mempraktekan cara
membantu klien sesuai jadwal
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara merawat pasien dengan masalah
mandiri Isolasi sosial
 dll ........................
3. Latih keluarga mengajak pasien melakukan kegiatan
sosial:
 Belanja
 Meminta sesuatu
 Dll ................
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja. Beri pujian
2. Jelaskan perawatan berkelanjutan
 follow up ke PKM,
 tanda kambuh,
 rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian
 Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : DX. Medis :

RM.NO : Ruangan :

N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik  Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2. Klien menyebutkan halusinasi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
yang dialami: adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
o Isi  Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
o Waktu siang, sore, malam atau sering dan kadang –
o Frekunsi kadang )
o Situasi dan kondisi yang  Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi menimbulkan halusinasi
3. klien menyatakan yang 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dialkukan saat halusinasi muncul halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
 Marah
 Takut
 Sedih

4. klien menyampaikan apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut
5. klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara
baru untuk mengontrol halusinasi
7. Klien mampu latihan cara
menghardik
TUK 2 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik
dengan obat 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
obat
3. klien mampu merencanakan/
jadwal minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan
dengan bercakap- minum obat
cakap 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
 Senang
 Cemas
 Jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
 Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya
6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
7. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik:
 Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba
/kecap”
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beri pujian
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg obat, jelaskan:
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi:
 meminta orang lain untuk bercakap-cakap
 bercakap-cakap
3. klien mampu merencanakan/
jadwal bercakap-cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum
dengan melaukan obat dan bercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan
praktekkan aktifitas yang dapat
dilakukan
3. klien mampu merencanakan/
jadwal aktifitas yang akan
dilakukan
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien
untuk mengontrol
halusinasi: keluarga
mengenal masalah
halusinasi dan
melatih klien
menghardik
halusinasi
5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
mengontrol halusinasi
 menyampaikan manfaat bercakap-
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan):
 diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
dilakukan
 anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
 latih dua cara yang dipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
 Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
proses terjadinya halusinasi
 Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
kemajuan yang telah dialami oleh klien
 Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi :
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:

5.3. Keluarga mempraktekan cara
menghardik
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri
melatih minum obat 6.2. keluarga menyiapkan sarana
berhias klien: sisir, bedak &
Lipstik (wanita), alat cukur (laki-
laki),
6.3. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih bercakap-cakap
halusinasi: keluarga dan melakukan kegiatan
melatih bercakap- 7.2. Menjelaskan cara-cara
cakap dan membantu klien bercakap-cakap
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
 Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan akifitas
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
 jenis,
 guna,
 dosis,
 frekuensi,
 cara,
 kontinuitas minum obat)
3. Diskusikan dan latih keluarga cara
memberikan/membimbing minum obat:
 contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluarga mengulangi
 Ingatkan klien waktu minum obat.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik dan memberikan obat. Beri pujian
2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinas:
 Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
 melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan
7.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8.2. Keluarga mempraktekan cara
mengevalusi kemampuan pasien
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien
mandiri
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
 Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal
 Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
terjadwal. Beri pujian
 Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
 Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

No Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx Keperawatan
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK: Klien Mampu:

1. Klien mampu 1. Membina hubungan saling
mengenal perilaku percaya
kekerasan yang
dialami dan
mengontrol
dengan cara fisik
2. Menceritakan penyebab
perasaan jengkel/kesal baik dari
diri sendiri maupun
lingkungannya
3. Menceritakan tanda-tanda saat
terjadi perilaku kekerasan:
o Tanda fisik : mata merah,
tangan mengepal, ekspresi
tegang, dan lain-lain.
1. Bina hubungan saling percaya dengan:
 Beri salam setiap berinteraksi.
 Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinteraksi
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
 Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
perasaan klien
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya:
 Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa
kesal atau jengkelnya
 Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian
setiap ungkapan perasaan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
kekerasan yang dialaminya:
 Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-
tanda fisik) saat perilaku kekerasan terjadi
 o Tanda emosional : perasaan
marah, jengkel, bicara kasar.
o Tanda sosial : bermusuhan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Menjelaskan jenis-jenis ekspresi 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
kemarahan yang selama ini telah
dilakukannya, perasaannya saat
melakukan kekerasan,
efektivitas cara yang dipakai
dalam menyelesaikan masalah
5. Menjelaskan akibat tindak
kekerasan yang dilakukannya:
(Diri sendiri : luka, dijauhi
teman, dll; orang lain/keluarga :
luka, tersinggung, ketakutan,
dll; lingkungan : barang atau
benda rusak dll)
6. Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah
 Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku
kekerasan
 Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi
perilaku kekerasan
dilakukannya selama ini:
 Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.
 Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah
tindak kekerasan tersebut terjad.
 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang dialami teratasi
5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara
yang dilakukan pada:
 Diri sendiri
 Orang lain/keluarga
 Lingkungan
6. Diskusikan dan Jelaskan dengan klien cara-cara sehat
untuk mengungkapkan marah
 Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
 Obat
 Verbal/sosial: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain dengan latihan
asertif.
 Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
 7. Memperagakan cara
mengontrol perilaku kekerasan:
Fisik: tarik nafas dalam,
memukul bantal/kasur
2. Klien mampu Klien mampu menjelaskan:
menggunakan obat o Manfaat minum obat
sesuai program o Kerugian tidak minum obat
yang telah o Nama obat
ditetapkan untuk o Bentuk dan warna obat
mengontrol o Dosis yang diberikan
perilaku kekerasan kepadanya
o Waktu pemakaian
o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
3. Klien mampu Kklien mampu: mengungkapkan
mengontrol dengan perasaan kesal/jengkel pada orang
cara verbal/sosial lain tanpa menyakiti
7. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik:
 Peragakan cara melaksanakan cara fisik: nafas
dalam dan pukul bantal/kasur.
 Jelaskan manfaat cara tersebut
 Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih
belum sempurna
 Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri pujian
2. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
kerugian jika tidak menggunakan obat
3. Jelaskan kepada klien:
 Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
3. Masukkan pada jadual kegiatan minum obat dan
Motivasi klien untuk:
 Minta dan menggunakan obat tepat waktu
 Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
 Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Diskusikan cara verbal/sosial untuk mengungkapkan
kemarahan.
 Menyampaikan peraasaan dengan baik
 Meminta dengan baik
 Menolak dengan baik.
2. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat

4. Klien mampu 1. Klien mampu: mengidentifikasi
mengontrol dengan kegiatan spiritual yang dapat
cara spiritual dilakukan: zikir/doa, meditasi
sesuai agamanya
2. Klien mpu melakuan kegiatan
spiritual untuk mengontrol
marahnya
marah/jengkel
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verval, beri
pujian
2. Diskusikan cara spiritual yang dipilih untuk mengontrol
kemarahan.
3. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/
jengkel

4. Evaluasi kegiatan latihan dan berikan pujian.

5. Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
7. Nilai apakah harga diri klien meningkat
5. Klien mendapatkan Keluarga mampu
dukungan untuk 3. Menjelaskan tentang RPK 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mengontrol PK: 4. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
keluarga mampu dengan RPK  pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya PK
mengenal masalah 5. Melatih cara fisik (gunakan booklet)
RPK dan melatih  Jelaskan cara merawat PK
cara fisik  Latih keluarga cara merawat PKL fisik
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2. Beri pujian
mengontrol PK: fisik
keluarga mampu 2. Keluarga menyampaikan 7 benar 2. Jelaskan kepada klien:
membimbing minum obat  Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
minum obat  Manfaat
 Dosis yang tepat untuk klien
 Waktu pemakaian
 Cara pemakaian
 Efek yang akan dirasakan klien
 kontinuitas minum obat
3. Keluarga mampu mendampingi 3. Latih keluarga untuk
klien minum obat  menjadwalkan minum obat pasien
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
 memberi pujian
7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan latihan fisik dan minum obat. Beri pujian
mengontrol PK: fisik dan minum obat
keluarga mampu
membimbing 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
minum obat klien melatih cara verbal dan  Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual verbal/bicara yang baik
 Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual
 Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberi pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2, memberikan obat verbal & spiritual.
up ke PKM, fisik, minum obat, verbal, dan Beri pujian
mengenali tanda spiritual
kambuh, 2. Keluarga mampu menjelaskan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
melakukan rujukan tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas

3. Keluarga menyatakan akan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

membantu pasien sesuai jadual memberikan pujian

4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

pasien fisik1.2, memberikan obat, verbal & spiritual
dan follow up. Beri pujian
5. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
6. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien:

PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir:
(dilengkapi dala 24 jam pertama
pasien masuk ruang rawat)
TGL/ Profesional HASIL ASASMEN Intsruksi PPA VERIFIKASI
JAM Pemberi PASIEN DAN termasuk pasca bedah DPJP
asuhan PEMBERIAN (instruksi ditulis (Tulis nama, beri
LAYANAN dengan rinci dan paraf, tanggal, jam)
(dituliskan dalam format jelas) (DPJP harus
SOAP/ADMIE, disertai membaca/
sasaran. Tulis nama, beri merieveiew semua
paraf pada akhir catatan) rencana asuhan
keperawatan)
S : - klien mengatakan SP.2 Gangguan persepsi
mendengar bisik bisikan sensori (halusinasi
- Pasien mengatakan pendengaran)
bahwa bisikan itu -latih cara mengontrol
menyuruh klien halusinasi dengan obat
untuk pergi dari
rumah
- Klien merasa gelisah SP.2 RPK
dan takut -Latihan cara
O : - klien sering diam mengontrol RPK
menyendiri dengan obat (jelaskan 6
- Klien tampak susah benar : jenis, guna,
untuk tidur dosis, frekuensi, cara,
- Klien tampak merasa kontinuitas minum
gelisah saat obat)
mendapat bisikan
A :- Gangguan sensori
persepsi (halusinasi)
- Resiko perilaku
kekerasan

P :- lanjutkan intervensi
- Pertemuan 2
gangguan sensori persepsi
(halusinasi)
- Pertemuan 2 resiko
perilaku kekerasan