Gangguan Psikotik

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 4 September
Tilik
2015 UPTD Puskesmas Sememi
Halaman :1
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA
NIP 196908262002122003

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien ?
2 Apakah petugas mencatat hasil anamnesa di kartu status
atau rekam medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan Pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah,
nadi , pernafasan. Pemeriksaan kepala/leher, dada, perut
dan ekstrimitas ?
4 Apakah petugas melakukan penegakan diagnosis
gangguan psikotik ?
5 Apakah petugas melakukan penatalaksanaan sbb :
a. Intervensi Psikososial
1. Apakah petugas menginformasikan pada pasien
dan keluarga bahwa Agitasi dan perilaku aneh
merupakan gejala gangguan mental, yang juga
termasuk penyakit medis ?
2. Apakah petugas menginformasikan kepada
pasien dan keluarga bahewa episode akut sering
mempunyai prognosis yang baik, tetapi
perjalanan penyakit jangka panjang sulit
diprediksi dan pengobatan perlu dilanjutkan
meskipun setelah gejala mereda ?
3. Apakah petugas menginformasikan pada pasien
dan keluraga bahwa gejala-gejala dapat hilang
timbul, oleh karena itu minum obat secara teratur
akan mengurangi gejala-gejala dan mencegah
kekambuhan ?
4. Apakah petugas memberikan KIE bahwa
dukungan keluarga penting untuk
ketaatberobatan (compliance) dan rehabilitasi ?
5. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien dan
keluarga bahwa organisasi masyarakat dapat
menyediakan dukungan yang berharga untuk
pasien dan keluarga ?
b. Apakah petugas memberikan konseling kepada
pasien dan keluarga :
1. Mengenai rencana pengobatan dengan anggota
keluarga dan minta dukungan mereka. Dan
informasikan bahwa obat tidak dapat dikurangi
atau dihentikan tiba-tiba tanpa persetujuan
dokter ?
2. Supaya keluarga mendorong pasien untuk
melakukan fungsinya dengan seoptimal mungkin
di pekerjaan dan aktivitas harian lain ?
3. Supaya mendorong pasien untuk menghargai
norma dan harapan masyarakat (berpakaian,
berpenampilan dan berperilaku pantas) ?
 4. Menjaga keselamatan pasien dan orang yang
merawatnya pada fase akut:
5. Untuk meminimalisasi stres dan stimulasi
dengan tidak mendebat pikiran psikotik pasien
(anda boleh tidak setuju dengan keyakinan
pasien, tetapi jangan mencoba untuk membantah
bahwa pikiran itu salah) ?
6. Bahwa istirahat dan menghindari stres dapat
bermanfaat ?
7. Bahwa agitasi yang berbahaya untuk pasien,
keluarga dan masyarakat memerlukan rawat inap
atau pengamatan ketat di tempat yang aman ?

c. Farmakologi
1. Apakah petugas memberikan obat antipsikotik:
Haloperidol 2-3 x 2-5 mg/hari atau Klorpromazin
2-3 x 100-200 mg/hari.
2. Apakah petugas memberikan tambahan injeksi
intra muskular diazepam untuk mengurangi dosis
antipsikotiknya dan menambah efektivitas terapi ?
apakah petugas segera merujuk ke RS/RSJ ?
3. apakah petugas memberikan terapi Jika timbul
efek samping ekstrapiramidal seperti tremor,
kekakuan, akinesia, dapat diberikan triheksifenidil
2-4 x 2 mg; jika timbul distonia akut berikan
injeksi diazepam atau difenhidramin, jika timbul
akatisia (gelisah, mondar mandir tidak bisa
berhenti bukan akibat gejala) turunkan dosis
antipsikotik dan berikan beta-blocker, propranolol
2-3 x 10-20 mg ?

c. Kunjungan Rumah (home visit)

Apakah petugas melakukan kunjungan rumah untuk :
1. Memastikan kepatuhan dan kesinambungan
pengobatan ?
2. Melakukan asuhan keperawatan ?
3. Melakukan pelatihan bagi pelaku rawat ?
6 Apakah petugas melakukan rujukan :
a. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi
diagnostik ke fasyankes sekunder yang memiliki
pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan
penatalaksanaan awal ?
b. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan
inap karena berpotensi membahayakan diri atau
orang lain segera dirujuk setelah penatalaksanaan
awal ?
TOTAL YA/TIDAK
Skor maksimal ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )
 Auditor Auditee

(________________) (_______________)