Pelayanan Imunisasi DT dan TD pada

anak sekolah
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal : 1 Juni 2015
Tilik UPTD Puskesmas Sememi
Terbit
Halaman :1
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA
NIP 196908262002122003

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah penanggung jawab program membuat
jadwal pelaksanaan bias?
2. Apakah jadwal yang di buat mendapat
persetujaan dari Kepala Puskesmas?
3. Apakah surat edaran ada nomer suratnya?
4. Apakah surat edaran ada tanda tangan Kepala
Puskesmas?
5. Apakah surat didistribusikan ke UPTD dan
semua sekolah(buku ekspedisi)?
6. Petugas berkoordinasi kembali dengan pihak
sekolah pada saat hari pelaksanaan sesuai
pelaksanaan bias?
7. Pelaksanakan bias?
a. Petugas memanggil sesuai urutannya
b. Identitas pasien dicocokkan
c. Petugas memastikan vaksin layak pakai
(lihat VVM dan ED),jika tidak layak
kembalikan pada pengelola vaksin
d. Petugas membuka vial dan
memasukkan vaksin kedalam spuit
dengan dosis 0,5cc
e. Petugas mengambil kapas air dan
disinfeksi daerah penyuntikan
f. Petugas menyuntikkan 1/3 lengan atas
sebelah kiri secara IM
g. Petugas membuang spuit yang habis
pakai dimasukkan ke dalam safety box
 Pelayanan Imunisasi DT dan TD pada
anak sekolah

No. :
UPTD Puskesmas dr. Lolita Riamawati
Dokumen
Sememi NIP 196908262002122003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal : 1 Juni 2015
Terbit
Halaman :2

dalam keadaan terbuka

h. Petugas mencatat hasil imunisasi dalam
buku KMS
i. Petugas memberitahu efek setelah
imunisasi yang diberikan
8. Petugas merekap hasil kegiatan bias dan
melaporkan kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya?

Total Ya/Tidak
Skor Maksimal Ya/Tidak 1

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)
 Pelayanan Imunisasi DT dan TD pada
anak sekolah

No. :
UPTD Puskesmas dr. Lolita Riamawati
Dokumen
Sememi NIP 196908262002122003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal : 1 Juni 2015
Terbit
Halaman :3
 Pelayanan Imunisasi DT dan TD pada
anak sekolah

No. :
UPTD Puskesmas dr. Lolita Riamawati
Dokumen
Sememi NIP 196908262002122003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal : 1 Juni 2015
Terbit
Halaman :4
 Pelayanan Imunisasi DT dan TD pada
anak sekolah

No. :
UPTD Puskesmas dr. Lolita Riamawati
Dokumen
Sememi NIP 196908262002122003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal : 1 Juni 2015
Terbit
Halaman :5