MEMASTIKAN KESIAPAN TEMPAT RUJUKAN

No. Dokumen : 440/

C.VII.DT.017.05/436.6.3.7/20
Daftar 15
tilik No. Revisi : 03
TanggalTerbit : 1 Mei 2015
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Lolita Riamawati, M. Kes.

SEMEMI NIP: 19690826 200212 2 004

Unit : Puskesmas Sememi

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas memberikan informasi kepada
pasien mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pasien?
2 Apakah petugas menentukan derajat kegawatan
pasien?
3 Apakah petugas menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu
ditangani di Puskesmas?
4 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien harus
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi/ mampu mengatasi masalah pasien?
5 Apakah petugas melengkapi informed consent
untuk tindakan rujukan?
6 Apakah petugas memastikan kondisi pasien stabil
dan persyaratan rujukan serta inform consent
lengkap?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit tujuan
via telepon?
8 Apakah petugas menceritakan kondisi pasien yang
dirujuk?
9 Apakah petugas mendapat penjelasan dan kepastian
kesediaan rumah sakit yang akan dituju?
10 Apakah petugas bersama sopir ambulance merujuk
ke rumah sakit?

Total
 Jumlah skor ya dan tidak

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Compliance Rate :...............................%

Auditor Auditee

(________________) (_______________)