TINDAKAN RUJUKAN

Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit :…………………………………………………………………..
Nama Petugas :…………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mendapat pasien dengan kasus patologis atau salah
satu lebih penyulit yang terdapat pada penapisan awal?
2. Apakah petugas melakukan persiapan merujuk pasien ke rumah
sakit, apabila ada kegawatdaruratan lakukan penanganan terlebih
dahulu?
3. Apakah petugas memberitahu pasien dan keluarganya serta
menentukan rumah sakit yang dituju?
4. Apakah petugas menghubungi rumah sakit tujuan kemudian
melakukan sijari emas?
5. Apakah petugas membuat surat rujukan dan SPPD?
6. Apakah petugas menghubungi supir ambulan?
7. Apakah petugas merujuk pasien dengan ambulan?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)