PEMASANGAN IUD

Nomor : 440/C/VII/SOP/7/2016/00...
DAFTAR Terbit ke : 01
TILIK No.Revisi : 00
Tgl.Terbit : 1 Juli 2016
Dinkes Kab. Halaman : 1 dari 1
Pekalongan Puskesmas Tirto 1

Ditetapkan Kepala dr. Endah Winarti, M.Kes

Puskesmas Tirto 1 NIP.19670201 200212 2 002

Unit : …………………………………………………………………..
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan: …………………………………………………………………

Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mempersilahkan pasien masuk ruangan KB?
2. Apakah petugas anamnesa pasien dan memastikan kebutuhan
kontrasepsi pasien adalah IUD?
3. Apakah pasien melakukan pemeriksaan berat badan dan tekanan
darah?
4. Apakah petugas melakukan inform concent?
5. Apakah petugas mempersilahkan pasien tiduran di bed gynekologi?
6. Apakah petugas menutupi bagian bawah pasien dengan selimut?
7. Apakah petugas melakukan palpasi pada perut untuk memastikan
besar uterus normal?
8. Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan?
9. Apakah petugas mempersiapkan alat?
10. Apakah petugas memeriksa vulva, kemudian memasukkan
spekulum?
11. Apakah petugas membersihkan serviks?
12. Apakah petugas menjepit sekviks dengan tenakulum?
13. Apakah petugas memasukkan sonde uterus?
14. Apakah petugas memasangkan IUD copper T sesuai dengan
panjang rahim yang telah diukur dengan sonde?
15. Apakah petugas memastikan IUD terpasang dengan baik, dan
potong benang IUD sesuai dengan ketentuan?
16. Apakah petugas mengolesi kasa betadin pada serviks dengan
tampon tang?
17. Apakah petugas melepas spekulum?
18. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk dan merapikan
bajunya?
19. Apakah petugas melakukan dokumentasi pada rekam medik dan
kartu KB?
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)