PEMASANGAN KB IUD

No. Dokumen : 440/324/DT.UKP/TU

Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Pemasangan KB IUD adalah salah satu tindakan pemasangan alat kontrasepsi
non hormonal didalam rahim

2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk Pemasangan KB IUD di Puskesmas

Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Tempat tidur ginekolog
2. Sarung tangan steril
3. Spekulum/ Cocor bebek
4. Tampon tang
5. Bengkok
6. Lampu sorot
7. Alat kontrasepsi IUD Copper T
8. Tenakulum
9. Guning benang
10. Larutan air klorin
11. Kom berisi larutan betadine
12. Sonde uterus
13. Bak instrumen
 PEMASANGAN KB IUD
No. Dokumen : 440/324/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 2/2
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
6.Prosedur 1. Petugas mempersilahkan pasien naik ketempat tidur
2. Petugas mengatur posisi pasien senyaman mungkin, pasang selimut
3. Petugas mendekatkan alat-alat
4. Petugas memakai sarung tangan steril
5. Petugas melakukan vulva hygiene
6. Petugas melakukan pemeriksaan dalam
7. Petugas memasukkan speculum sesuai anatomi
8. Petugas membersihkan serviks dengan kassa steril menggunakan tampon
tang
9. Petugas memasang IUD
10. Petugas membersihkan portio yang telah terpasang IUD dengan kassa
menggunakan tampon tang
11. Petugas mengeluarkan tenakulum dan speculum, rendam dalam larutan
klorin 0,5%
12. Petugas melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan IUD telah
terpasang, dorong dan tekuk benang kearah dalam
13. Petugas membereskan alat-alat
14. Petugas melepaskan sarung tangan
15. Petugas mencuci tangan
16. Petugas memberikan kartu KB kepada pasien dan menjelaskan
kunjungna ulang pasien berikutnya
17. Petugas mendokumentasikan semua tindakan

7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
5. Informed Consent

9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/324/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Pemasangan KB IUD

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PEMASANGAN KB IUD
No. Dokumen : 440/324/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas mempersilahkan pasien naik
ketempat tidur?
2 Apakah Petugas mengatur posisi pasien
senyaman mungkin, pasang selimut ?
3 Apakah Petugas mendekatkan alat-alat ?
4 Apakah Petugas memakai sarung tangan steril ?
5 Apakah Petugas melakukan vulva hygiene ?
6 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dalam ?
7 Apakah Petugas memasukkan speculum sesuai
anatomi ?
8 Apakah Petugas membersihkan serviks dengan
kassa steril menggunakan tampon tang ?
9 Apakah Petugas memasang IUD ?
10 Apakah Petugas membersihkan portio yang
telah terpasang IUD dengan kassa
menggunakan tampon tang ?
11 Apakah Petugas mengeluarkan tenakulum dan
speculum, rendam dalam larutan klorin 0,5% ?
12 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan IUD telah terpasang, dorong
dan tekuk benang kearah dalam ?
13 Apakah Petugas membereskan alat-alat ?
14 Apakah Petugas melepaskan sarung tangan ?
15 Apakah Petugas mencuci tangan ?
16 Apakah Petugas memberikan kartu KB kepada
pasien dan menjelaskan kunjungna ulang pasien
berikutnya ?
17 Apakah petugas mendokumentasikan semua
tindakan ?
 No. Dokumen : 440/324/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Pemasangan KB IUD

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PENCABUTAN KB IUD
No. Dokumen : 440/326/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Pencabutan IUD adalah salah satu asuhan yang integral dengan pemasangannya,
dimana keterampilan tindakan ini harus memiliki seorang provider pelayanan
kontrasepsi bai pasien karena dalam kenyataannya dilapangan tindakan
pencabutan ini dapat dilakukan dengan mudah, namun pada beberapa kasus
dapat menjadi sulit karena beberapa faktor penyulit pencabutan benang IUD.
2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk Pencabutan KB IUD di Puskesmas
Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Tempat tidur ginekolog
2. Sarung tangan steril
3. Bak Instrumen
4. Spekulum/ Cocor bebek
5. Tampon tang
6. Bengkok
7. Lampu sorot
6.Prosedur 1. Petugas menganjurkan pasien naik ketempat tidur periksa
2. Petugas menyiapkan alat-alat
3. Petugas mencuci tangan lalu memakai sarung tangan steril
4. Petugas membersihkan vagina dengan kassa betadine
5. Petugas memasang speculum
6. Petugas mencari benang IUD kemudian dilepas dengan tampon tang
7. Petugas membereskan alat-alat
8. Petugas merapihkan dan mempersilahkan pasien untuk bangun
9. Petugas melepas sarung tangan lalu mencuci tangan
10. Petugas mendokumentasikan semua tindakan

7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
5. Informed Consent
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/326/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Pencabutan KB IUD

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PENCABUTAN KB IUD
No. Dokumen : 440/326/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menganjurkan pasien naik
ketempat tidur periksa ?
2 Apakah petugas mendekatkan alat-alat ?
3 Apakah petugas mencuci tangan lalu memakai
sarung tangan steril ?
4 Apakah petugas membersihkan vagina dengan
kassa betadine ?
5 Apakah petugas memasang speculum ?
6 Apakah petugas mencari benang IUD kemudian
dilepas dengan tampon tang ?
7 Apakah petugas membereskan alat-alat ?
8 Apakah petugas merapihkan dan
mempersilahkan pasien untuk bangun ?
9 Apakah petugas melepas sarung tangan lalu
mencuci tangan ?
10 Apakah petugas mendokumentasikan semua
tindakan ?
 No. Dokumen : 440/326/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Pencabutan KB IUD

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KONSELING KB
No. Dokumen : 440/327/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Konseling KB adalah memberikan penjelasan alat-alat kontrasepsi dan
membantu memberikan pilihan kepada pasangan yang akan menggunakan alat
kontrasepsi

2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk Melakukan Konseling di Puskesmas

Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Tensi meter
2. Stetoskop
3. Timbangan berat badan
4. Buku ABPK
5. Alat peraga jeni-jenis alat kontrasepsi
6. Buku konseling
7. Informed consent
6.Prosedur 1. Petugas memanggil pasien dengan ramah
2. Petugas mengukur tekanan darah dan berat badan pasien
3. Petugas memberikan konseling kepada calon akseptor tentang alat-alat
kontrasepsi, antara lain tentang jenis-jenis alat kontrasepsi, keuntungan
dan kerugian masing-masing alat kontrasepsi, kontra indikasi, cara
pemasangan, waktu pemasangan, waktu pelepasan dan memberikan
penjelasan tentang keluhan-keluhan akseptor setelah pemasangan tau
pelepasan alat kontrasepsi yang dipakai
4. Petugas memberikan kesempatan kepada akseptor untuk bertanya
5. Petugas mempersilahkan / mengarahkan akseptor untuk memilih alat
kontrasepsi yang diinginkan
6. Petugas memberikan informed consent untuk tindakan yang telah dipilih
oleh pasien
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Informed consent
3. Buku konseling
4. Buku APK
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/327/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Konseling KB

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KONSELING KB
No. Dokumen : 440/327/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien dengan
ramah ?
2 Apakah petugas mengukur tekanan darah dan
berat badan pasien ?
3 Apakah petugas memberikan konseling kepada
calon akseptor tentang alat-alat kontrasepsi,
antara lain tentang jenis-jenis alat kontrasepsi,
keuntungan dan kerugian masing-masing alat
kontrasepsi, kontra indikasi, cara pemasangan,
waktu pemasangan, waktu pelepasan dan
memberikan penjelasan tentang keluhan-
keluhan akseptor setelah pemasangan tau
pelepasan alat kontrasepsi yang dipakai ?
4 Apakah petugas memberikan kesempatan
kepada akseptor untuk bertanya ?
5 Apakah petugas mempersilahkan /
mengarahkan akseptor untuk memilih alat
kontrasepsi yang diinginkan ?
6 Apakah petugas memberikan informed consent
untuk tindakan yang telah dipilih oleh pasien ?
 No. Dokumen : 440/327/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Konseling KB

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PEMASANGAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/323/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Pemasangan KB implan adalah tindakan pemasangan alat kontrasepsi yang
dipasang dibawah kulit.

2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk Pemasangan KB Implan di Puskesmas

Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Tempat tidur periksa
2. Sarung tangan steril
3. 2 kapsul implan dalam kemasan steril
4. Kom berisi larutan betadine
5. Kassa steril
6. Alkohol
7. Spuit 3 cc
8. Lidocain
9. Bisturi / skapel
10. Plester penutup luka
 PEMASANGAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/323/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 2/2
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
6.Prosedur 1. Petugas menganjurkan pasien naik ketempat tidur
2. Petugas mengatur posisi pasien
3. Petugas menentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm diatas lipat
siku
4. Petugas menyiapkan & mendekatkan alat-alat
5. Petugas mencuci tangan lalu memakai sarung tangan steril
6. Petugas membersihkan tempat insisi dengan menggunakan larutan
antiseptic
7. Petugas melakukan anestesi lokal dan pastikan pasien tidak alergi
8. Petugas memastikan efek anestesi telah berlangsung
9. Petugas melakukan insisi dangkal
10. Petugas memasukkan ujung trocar pada luka insisi sejajar dengan
permukaan kulit lalu mendorong implant sampai selesai terpasang
11. Petugas meraba untuk memastikan bahwa kedua kapsul telah terpasang
12. Petugas membersihkan tempat pemasangan dengan menggunakan kassa
yang telah diberikan antiseptic
13. Petugas menutup luka insisi dengan plester penutup luka / menggunakan
kassa gulung
14. Petugas mempersilahkan pasien untuk bangun / duduk
15. Petugas membereskan alat-alat
16. Petugas melepas sarung tangan lalu mencuci tangan
17. Petugas memberikan kartu KB dan menganjurkan pasien untuk kontrol
18. Petugas mendokumentasikan semua tindakan
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/323/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Pemasangan KB Implan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PEMASANGAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/323/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menganjurkan pasien naik
ketempat tidur ?
2 Apakah Petugas mengatur posisi pasien ?
3 Apakah Petugas menentukan tempat
pemasangan yang optimal, 8 cm diatas lipat
siku ?
4 Apakah Petugas menyiapkan & mendekatkan
alat-alat ?
5 Apakah Petugas mencuci tangan lalu memakai
sarung tangan steril ?
6 Apakah Petugas membersihkan tempat insisi
dengan menggunakan larutan antiseptic ?
7 Apakah Petugas melakukan anestesi lokal dan
pastikan pasien tidak alergi ?
8 Apakah Petugas memastikan efek anestesi telah
berlangsung ?
9 Apakah Petugas melakukan insisi dangkal ?
10 Apakah Petugas memasukkan ujung trocar pada
luka insisi sejajar dengan permukaan kulit lalu
mendorong implant sampai selesai terpasang ?
11 Apakah Petugas meraba untuk memastikan
bahwa kedua kapsul telah terpasang ?
12 Apakah Petugas membersihkan tempat
pemasangan dengan menggunakan kassa yang
telah diberikan antiseptic ?
13 Apakah Petugas menutup luka insisi dengan
plester penutup luka / menggunakan kassa
gulung ?
14 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
bangun / duduk ?
15 Apakah Petugas membereskan alat-alat ?
16 Apakah Petugas melepas sarung tangan lalu
mencuci tangan ?
17 Apakah Petugas memberikan kartu KB dan
menganjurkan pasien untuk kontrol ?
18 Apakah Petugas mendokumentasikan semua
tindakan ?
 No. Dokumen : 440/323/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Pemasangan KB Implan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PENCABUTAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/325/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman :½
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Pencabutan KB implan adalah melakukan pencabutan alat kontrasepsi yang
diletakkan dibawah kulit lengan atas dengan jumlah kapsul berbeda yang bekerja
untuk menekan ovulasi dan mengentalkan lendr serviks
2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk Pencabutan KB Implan di Puskesmas
Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Bak instrumen
2. Alkohol 70%
3. Kom berisi larutan betadine
4. Kassa steril
5. Spuit 3 cc
6. Lidocain
7. Klem lengkung dan lurus
8. Bisturi
9. Plester penutup luka
10. Sabun untuk mencuci tangan
 PENCABUTAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/325/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 2/2
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
6.Prosedur 1. Petugas menganjurkan pasien naik ketempat tidur periksa
2. Petugas mendekatkan alat
3. Petugas meraba seluruh kapsul untuk menentukan lokasi tempat insisi
4. Petugas mencuci tangan lalu memakai sarung tangan steril
5. Petugas mengusap tempat pencabutan dengan kassa berantiseptik
6. Petugas neraba tempat insisi
7. Petugas memastikan pasien tidak alergi terhadap obat anestesi (lidocain)
8. Petugas memasukkan jarum secara hati-hati dibawah kedua ujung kapsul
dan tarik jarum pelan-pelan sambil menyuntikkan obat anestesi
9. Petugas melakukan insisi ditempat pencabutan dengan bisturi / skapel
10. Petugas mencabut kapsul yang mudah teraba / terdekat dari tempat insisi
11. Petugas mendorong ujung kapsul kearah insisi
12. Petugas mengangkat kedua kapsul menggunakan klem
13. Petugas menutup luka insisi dengan plester
14. Petugas mempersilahkan pasien untuk bangun / duduk
15. Petugas membereskan alat-alat
16. Petugas melepas sarung tangan lalu mencuci tangan
17. Petugas mendokumentasikan semua tindakan
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
5. Informed consent
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/325/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Pencabutan KB Implan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 PENCABUTAN KB IMPLAN
No. Dokumen : 440/325/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menganjurkan pasien naik
ketempat tidur periksa ?
2 Apakah Petugas mendekatkan alat ?
3 Apakah Petugas meraba seluruh kapsul untuk
menentukan lokasi tempat insisi ?
4 Apakah Petugas mencuci tangan lalu memakai
sarung tangan steril ?
5 Apakah Petugas mengusap tempat pencabutan
dengan kassa berantiseptik ?
6 Apakah Petugas neraba tempat insisi ?
7 Apakah Petugas memastikan pasien tidak alergi
terhadap obat anestesi (lidocain) ?
8 Apakah Petugas memasukkan jarum secara
hati-hati dibawah kedua ujung kapsul dan tarik
jarum pelan-pelan sambil menyuntikkan obat
anestesi ?
9 Apakah Petugas melakukan insisi ditempat
pencabutan dengan bisturi / skapel ?
10 Apakah Petugas mencabut kapsul yang mudah
teraba / terdekat dari tempat insisi ?
11 Apakah Petugas mendorong ujung kapsul
kearah insisi ?
12 Apakah Petugas mengangkat kedua kapsul
menggunakan klem ?
13 Apakah Petugas menutup luka insisi dengan
plester ?
14 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk
bangun / duduk ?
15 Apakah Petugas membereskan alat-alat ?
16 Apakah Petugas melepas sarung tangan lalu
mencuci tangan ?
17 Apakah Petugas mendokumentasikan semua
tindakan ?
 No. Dokumen : 440/325/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Pencabutan KB Implan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan
Asam Asetat (IVA)
No. Dokumen : 440/264/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan Asam Asetat (IVA) adalah pemeriksaan
dengan mengamati serviks yang telah diberikan asam asetat / asam cuka 3-5%
secara inspekulo & dilihat dengan pengelihatan mata langsung (mata telanjang)
2.Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan IVA
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Divisi Onkologi Gynekologi Departemen Obsetetri da Genekologi, Skrining
Kanker Serviks dengan IVA dan Model Aplikasi di lapangan, FKUI RSCM,
Jakarta, 2011
5.Alat dan bahan ALAT :
1. Meja Gynekologi
2. Selimut
3. Meja dan alat tulis
4. Kursi
5. Troli
6. Speculum cocor bebek
7. Lampu sorot
8. Sarung tangan steril
BAHAN :
1. Asam asetat
2. Lidi kapas
3. Larutan klorin 0,5%
6.Prosedur 1. Petugas menjelaskan prosedur pemeriksaan
2. Jika pasien setuju maka petugas menyiapkan lembar informed consent
persetujuan tindakan
3. Petugas menyiapkan alat
4. Petugas memposisikan pasien dengan posisi litotomi
5. Petugas memakaikan selimut dan menghidupkan lampu sorot dan
mengarahkan pada bagian yang akan diperiksa
6. Petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan steril
7. Petugas memasang speculum sampai terlihat mulut portio
8. Petugas menggunakan aseptic dan antiseptic dengan menggunakan air
DTT agar portio terlihat jelas
9. Setelah dibersihkan, maka portio ditempelkan dengan kapas asam asetat,
menunggu hingga 1 menit
10. Setelah 1 menit maka petugas melihat hasil pada portio
11. Petugas melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
12. Petugas meminta pasien untuk duduk, dan turun dari meja periksa
13. Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien, jika hasil positif
(+) maka dierikan rujukan ke rumah sakit rujukan, jika hasil negative (-)
maka kontrol kembali dalam waktu 6 bulan
14. Petugas mencatat hasil test IVA dan edukasi dalam rekam medis
7.Unit Terkait Dokter, Bidan
8.Dokumen Buku Rekam medis
Terkait Form inform consent persetujuan tindakan

9.Rekaman No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/264/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan

Asam Asetat (IVA)

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan
Asam Asetat (IVA)
No. Dokumen : 440/264/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menjelaskan prosedur
pemeriksaan ?
2 Apakah Jika pasien setuju maka petugas
menyiapkan lembar informed consent
persetujuan tindakan ?
3 Apakah Petugas menyiapkan alat ?
4 Apakah Petugas memposisikan pasien dengan
posisi litotomi ?
5 Apakah Petugas memakaikan selimut dan
menghidupkan lampu sorot dan mengarahkan
pada bagian yang akan diperiksa ?
6 Apakah Petugas mencuci tangan dan memakai
sarung tangan steril ?
7 Apakah Petugas memasang speculum sampai
terlihat mulut portio ?
8 Apakah Petugas menggunakan aseptic dan
antiseptic dengan menggunakan air DTT agar
portio terlihat jelas ?
9 Apakah Setelah dibersihkan, maka portio
ditempelkan dengan kapas asam asetat,
menunggu hingga 1 menit ?
10 Apakah Setelah 1 menit maka petugas melihat
hasil pada portio ?
11 Apakah Petugas melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan ?
12 Apakah Petugas meminta pasien untuk duduk,
dan turun dari meja periksa ?
13 Apakah Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan
kepada pasien, jika hasil positif (+) maka
dierikan rujukan ke rumah sakit rujukan, jika
hasil negative (-) maka kontrol kembali dalam
waktu 6 bulan ?
14 Apakah Petugas mencatat hasil test IVA dan
edukasi dalam rekam medis ?
 No. Dokumen : 440/264/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan

Asam Asetat (IVA)

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB SUNTIK 3 BULAN
No. Dokumen : 440/320/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Tindakan pelayanan yang diberikan kepada pasien KB untuk mencegah
terjadinya kehamilan dengan cara disuntikkan secara intramuskular yang
berdaya kerja 3 bulan dan tidak membutuhkan pemakaian tiap hari. KB suntik 3
bulan mengandung hormone progesterone yang sangat efektif, aman dan dapat
digunakan oleh semua wanita dalam usia reproduksi dan tidak mengganggu
produksi ASI.
2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk pemberian KB suntik 3 bulan di
Puskesmas Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Tempat tidur gynekolog
2. Spuit 3 cc
3. Obat suntik depo
4. Kapas alkohol
5. Sarung tangan steril
6.Prosedur 1. Petugas menganjurkan pasien naik ketempat tidur
2. Petugas menyiapkan posisi pasien senyaman mungkin
3. Petugas mencuci tangan lalu memakai sarung tangan setril
4. Petugas menyiapkan obat suntik
5. Petugas menyuntikkan dengan cara IM
6. Petugas membuang jarum suntik di safety box
7. Petugas merapihkan pasien
8. Petugas melepas sarung tangan lalu mencuci tangan
9. Petugas memberikan kartu KB dan dipesan kembali sesuai jadwal yang
telah ditentukan
10. Petugas mendokumentasikan semua tindakan
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/320/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP KB Suntik 3 Bulan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB SUNTIK 3 BULAN
No. Dokumen : 440/320/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menganjurkan pasien naik
ketempat tidur ?
2 Apakah petugas menyiapkan posisi pasien
senyaman mungkin ?
3 Apakah petugas mencuci tangan lalu memakai
sarung tangan steril ?
4 Apakah petugas menyiapkan obat suntik ?
5 Apakah petugas menyuntikkan dengan cara IM
?
6 Apakah membuang jarum suntik di safety box ?
7 Apakah petugas merapihkan pasien ?
8 Apakah petugas melepas sarung tangan lalu
mencuci tangan ?
9 Apakah Petugas memberikan kartu KB dan
dipesan kembali sesuai jadwal yang telah
ditentukan ?
10 Apakah petugas mendokumentasikan semua
tindakan ?
 No. Dokumen : 440/320/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik KB Suntik 3 Bulan

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB KONDOM
No. Dokumen : 440/322/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Suatu cara untuk mencegah kehamilan dengan menggunakan kondom

2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk pemberian KB Kondom di Puskesmas

Pondok Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Kondom
6.Prosedur 1. Petugas memperlihatkan jenis kondom
2. Petugas memberitahu cara pemakaian kondom
3. Petugas memberikan kondom kepada akseptor
4. Petugas memberitahu jadwal kunjungan ulang berikutnya
5. Petugas melakukan pendokumentasian
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/322/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP KB Kondom

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB KONDOM
No. Dokumen : 440/322/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memperlihatkan jenis kondom ?
2 Apakah petugas memberitahu cara pemakaian
kondom ?
3 Apakah petugas memberikan kondom kepada
akseptor?
4 Apakah petugas memberitahu jadwal kunjungan
ulang berikutnya ?
5 Apakah petugas melakukan pendokumentasian ?
 No. Dokumen : 440/322/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik KB Kondom

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB PIL
No. Dokumen : 440/321/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 04 Mei 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
1.Pengertian Suatu cara untuk mencegah kehamilan dengan menggunakan pil

2.Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah untuk pemberian KB Pil di Puskesmas Pondok

Aren
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/101/SK.UKP/TU/2016 tentang standar layanan
klinis
4.Referensi Buku Panduan Pelayanan Kontrasepsi BKKBN, 2011
5.Alat dan bahan 1. Pil
6.Prosedur 1. Petugas memperlihatkan jenis KB Pil
2. Petugas memberitahu cara menggunakan KB Pil
3. Petugas memberikan pil kepada akseptor
4. Petugas memberitahu jadwal kunjungan ulang berikutnya
5. Petugas melakukan pendokumentasian
7.Unit Terkait Poli KIA & KB

8.Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Register KB
3. Kohort KB
4. Kartu KB
9.Rekaman
No Yang dibah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Histori
Perubahan
 No. Dokumen : 440/321/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

SOP KB Pil

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003
 KB PIL
No. Dokumen : 440/321/DT.UKP/TU

DAFTAR Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 04/05/2016
Halaman : 1/1
Puskesmas I Gusti Ayu Rai Ratih
Pondok Aren NIP.196510241993022003
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memperlihatkan jenis KB Pil ?
2 Apakah petugas memberitahu cara pemakaian
KB Pil ?
3 Apakah petugas memberikan pil kepada
akseptor?
4 Apakah petugas memberitahu jadwal kunjungan
ulang berikutnya ?
5 Apakah petugas melakukan pendokumentasian ?
 No. Dokumen : 440/321/DT.UKP/TU
Terbit ke : 01
No. Revisi : 00
Tgl Diberlaku : 04 Mei 2016
Halaman :1

Daftar Tilik KB Pil

Diberikan Kepada

Dokumen

Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh, Diperiksa oleh, Disahkan oleh,

Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Ka. Puskesmas Pondok Aren

(dr. Prima Sesari Saraswati) (I Gusti Ayu Rai Ratih., M, M)

(dr. Dina Ratnasari) NIP. 19840414 201001 2 022 NIP.196510241993022003