Rencana Kegiatan Anggaran Tahun 2017 (PERUBAHAN)

Kota Tangerang Selatan

Organisasi : 110201 Dinas Kesehatan
Program : 1102.25 Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar, Rujukan dan Komplementer
Kegiatan : 11102.110201.25.032 Penyelenggaraan Operasional UPT Puskesmas Pondok Aren
Tahun : 2017

Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja langsung

SEBELUM PERUBAHAN (MURNI) SETELAH PERUBAHAN

Indikator Tolok ukur Kinerja Target Kinerja Indikator Tolok ukur Kinerja Target Kinerja

Capaian Program Meningkatkan Penyelenggaraan Pelayanan Capaian Program Meningkatkan Penyelenggaraan Pelayanan
100% 100%
Kesehatan Dasar, Rujukan, dan Komplementer Kesehatan Dasar, Rujukan, dan Komplementer
- dana Rp 340,916,000.00 - dana Rp 34
Masukan - waktu 12 bulan Masukan - waktu 12 bulan
- SDM 55 Orang - SDM 55 Orang

Belanja Pengisian Tabung Gas 3 item, Belanja Bahan

Pakai Habis Lainnya 12 item, Belanja Telepon 1 item,
Belanja Listrik 1 item, Belanja
Kawat/Faksimili/Internet 1 item, Belanja
Penggandaan 1 item, Belanja Makanan Minuman
Harian Pegawai 1 item, Belanja Makanan Minuman
Biaya Operasional dan Peliharaan UPT Puskesmas Pelaksanaan Kegiatan 2 item, Belanja Makanan dan Biaya Operasional dan Peliharaan UPT Puskesmas
Keluaran Keluaran
Pondok Aren Minuman Pasien 1 item, Belanja Jasa Laundry 1 Pondok Aren
item, Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 2 item,
Belanja Premi Asuransi Mobil Operasional 1 item,
Belanja Jasa Service 2 item, Belanja Suku Cadang
Kendaraan 2 item, Belanja Pajak Kendaraan
Bermotor 1 item, Belanja Pemeliharaan Gedung dan
Bangunan 2 item

Tersedianya Biaya Operasional dan Pemeliharaan Tersedianya Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPT
Hasil 100% Hasil 100%
UPT Puskesmas Pondok Aren Puskesmas Pondok Aren
Kelompok Sasaran Terpenuhinya Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPT Puskesmas Pondok Aren Kelompok Sasaran Terpenuhinya Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPT Puskesmas Pondok Aren
Kegiatan Kegiatan

SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN

Kode RINCIAN PERHITUNGAN Kode RINCIAN PERHITUNGAN
Rekening Rekening
Uraian Uraian
Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan (Rp)
1 2 3 4 5 6=(3x5) 1 2 3 4
 SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
Kode RINCIAN PERHITUNGAN Kode RINCIAN PERHITUNGAN
Rekening Rekening
Uraian Uraian
Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan (Rp)

5 2 BELANJA LANGSUNG 5 2 BELANJA LANGSUNG

5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA 340,916,000 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis 26,313,600 5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas ` 18,600,000 5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas `
BBM Ambulance 1,200.00 liter 8,000 9,600,000 BBM Ambulance 1,260.00 liter
BBM Operasional 900.00 liter 10,000 9,000,000 BBM Operasional 1,025.00 liter

5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas 7,713,600 5 2 2 01 08 Belanja Pengisian Tabung Gas

Belanja pengisian tabung gas oksigen kecil (1 m3) 72.00 kali 30,000 2,160,000 Belanja pengisian tabung gas oksigen kecil (1 m3) 72.00 kali

belanja pengisian tabung gas oksigen besar (6 m3) 12.00 kali 110,000 1,320,000 belanja pengisian tabung gas oksigen besar (6 m3) 12.00 kali

belanja pengisian tabung gas elpigy 12 kg 24.00 kali 176,400 4,233,600 belanja pengisian tabung gas elpigy 12 kg 24.00 kali

5 2 2 01 20 Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 4,052,000 5 2 2 1 20 Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya

- Sapu Lidi Bergagang 12.00 Buah 18,500 222,000 - Sapu Lidi Bergagang 12.00 Buah
- Sapu Lantai 12.00 Buah 25,500 306,000 - Sapu Lantai 12.00 Buah
- Mop Komplit/ Pel Dorong 12.00 Buah 89,000 1,068,000 - Mop Komplit/ Pel Dorong 11.00 Buah
- Mop Komplit/ Pel Dorong 1.00 Buah
- Lap Piring 10.00 Buah 16,000 160,000 - Lap Piring 10.00 Buah
- Kanebo 20.00 Buah 23,000 460,000 - Kanebo 20.00 Buah
- Pengki Gagang 10.00 Buah 21,000 210,000 - Pengki Gagang 10.00 Buah
- Sikat Plastik 10.00 Buah 8,000 80,000 - Sikat Plastik 10.00 Buah
- Sikat WC 10.00 Buah 17,000 170,000 - Sikat WC 10.00 Buah
- Ember 10.00 Buah 30,000 300,000 - Ember 10.00 Buah
- Sabun Cuci Mobil 12.00 Buah 9,000 108,000 - Sabun Cuci Mobil 12.00 Buah
- Pengharum Mobil 24.00 Buah 32,000 768,000 - Pengharum Mobil 24.00 Buah
- Keset 10.00 Buah 20,000 200,000 - Keset 10.00 Buah

5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor 106,800,000 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor

 SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
Kode RINCIAN PERHITUNGAN Kode RINCIAN PERHITUNGAN
Rekening Rekening
Uraian Uraian
Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan (Rp)
5 2 2 03 01 Belanja Telepon 8,400,000 5 2 2 03 01 Belanja Telepon
Belanja telepon 12.00 bulan 700,000 8,400,000 Belanja telepon 12.00 bulan

5 2 2 03 03 Belanja Listrik 93,600,000 5 2 2 03 03 Belanja Listrik

Belanja listrik 12.00 bulan 7,800,000 93,600,000 Belanja listrik 12.00 bulan

5 2 2 03 06 Belanja Kawat / Faksimili / Internet 4,800,000 5 2 2 03 06 Belanja Kawat / Faksimili / Internet

Belanja Internet 12.00 bulan 400,000 4,800,000 Belanja Internet 12.00 bulan

5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi 6,000,000 5 2 2 04 Belanja Premi Asuransi

5 2 2 04 02 Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah 6,000,000 5 2 2 04 02 Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah

Belanja Premi Asuransi Mobil Operasional 1.00 unit 6,000,000 6,000,000 Belanja Premi Asuransi Mobil Operasional 1.00 unit

5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 15,000,000 5 2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service 3,000,000 5 2 2 05 01 Belanja Jasa Service
Mobil ambulance 1.00 paket 1,500,000 1,500,000 Mobil ambulance 1.00 paket
Mobil operasional 1.00 paket 1,500,000 1,500,000 Mobil operasional 1.00 paket

5 2 2 05 02 Belanja Suku Cadang 8,000,000 5 2 2 05 02 Belanja Suku Cadang

Suku cadang kendaraan Mobil Ambulance 1.00 paket 4,000,000 4,000,000 Suku cadang kendaraan Mobil Ambulance 1.00 paket
Suku cadang kendaraan Mobil Operasional 1.00 paket 4,000,000 4,000,000 Suku cadang kendaraan Mobil Operasional 1.00 paket

5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 4,000,000 5 2 2 05 05 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan

Perpanjang STNK mobil 2.00 unit 2,000,000 4,000,000 Perpanjang STNK mobil operasional 1.00 unit
Perpanjang STNK mobil ambulance 1.00 unit

5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan 690,400 5 2 2 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan ` 690,400 5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan `
Fotocopy 3,452.00 lembar 200 690,400 Fotocopy 5,236.00 lembar

5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman 11,200,000 5 2 2 11 Belanja Makanan dan Minuman

5 2 2 11 01 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 11,200,000 5 2 2 11 01 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai
Refil air minum galon 700.00 kali 16,000 11,200,000 Refil air minum galon 750.00 kali

2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan 2 11 02 Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan
5 2 33,000,000 5 2
Kegiatan Kegiatan
 SEBELUM PERUBAHAN SETELAH PERUBAHAN
Kode RINCIAN PERHITUNGAN Kode RINCIAN PERHITUNGAN
Rekening Rekening
Uraian Uraian
Harga Jumlah
Volume Satuan Volume Satuan
Satuan (Rp)

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan
660.00 dus 15,000 9,900,000 660.00 dus
Kegiatan (snack) (50 orang x 12 bulan) (snack) (55 orang x 12 kali)

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan
660.00 dus 35,000 23,100,000 660.00 dus
Kegiatan (50 orang x 12 bulan) (55 orang x 12 kali)

5 2 2 11 03 Belanja Makanan dan Minuman Pasien 127,500,000 5 2 2 11 03 Belanja Makanan dan Minuman Pasien
Belanja makan minum rawat inap pasien ( 7 x 366 x Belanja makan minum rawat inap pasien ( 7 x 366 x
1.00 Paket 109,800,000 127,500,000 1.00 Paket
50.000 ) 50.000 )

5 2 2 18 Belanja Pemeliharaan 1,680,000 5 2 2 18 Belanja Pemeliharaan

5 2 2 18 03 Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 1,680,000 5 2 2 18 03 Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan

Kran Wastafel 24.00 buah 45,000.00 1,080,000 Kran Wastafel 15.00 buah
Kran Kamar Mandi 24.00 buah 25,000.00 600,000 Kran Kamar Mandi 15.00 buah

5 2 2 30 Belanja Jasa Lainnya 8,680,000 5 2 2 30 Belanja Jasa Lainnya

5 2 2 30 05 Belanja Laundry 1,085.00 kg 8,000.00 8,680,000 5 2 2 30 05 Belanja Laundry 870.00 kg

Tangerang Selatan, Agustus 2017

Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran PPTK
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Pondok Aren

dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 196007211989021001 drg. Rosmawati S., M.M Purwa siswanto
NIP. 19630708 199203 2 013 NIP. 19621215 198307 1 001
HAN

Target Kinerja

100%

340,916,000.00
an
ng

100%

esmas Pondok Aren

BERTAMBAH/
AN (BERKURANG)
RINCIAN PERHITUNGAN KETERANGAN
(ALASAN)
Rp. %
Harga Jumlah
Satuan (Rp)
5 6=(3x5)
 BERTAMBAH/
AN (BERKURANG)
RINCIAN PERHITUNGAN KETERANGAN
(ALASAN)
Rp. %
Harga Jumlah
Satuan (Rp)

340,916,000
31,749,800
20,330,000 1,730,000
8,000 10,080,000
10,000 10,250,000

7,713,600

30,000 2,160,000

110,000 1,320,000

176,400 4,233,600

sudah dibelanjakan dan

3,706,200 (345,800) sisa dana dialihkan ke
kode rekening lain

18,000 216,000
25,000 300,000
79,900 878,900
74,900 74,900
15,000 150,000
22,500 450,000
20,000 200,000
8,000 80,000
17,000 170,000
30,000 300,000
8,000 96,000
24,600 590,400
20,000 200,000

109,800,000
 BERTAMBAH/
AN (BERKURANG)
RINCIAN PERHITUNGAN KETERANGAN
(ALASAN)
Rp. %
Harga Jumlah
Satuan (Rp)
8,400,000
700,000 8,400,000

96,600,000
8,050,000 96,600,000

4,800,000
400,000 4,800,000

4,537,000

sudah dibelanjakan dan

4,537,000 (1,463,000) sisa dana dialihkan ke
kode rekening lain

4,537,000 4,537,000

14,142,000
3,000,000
1,500,000 1,500,000
1,500,000 1,500,000

8,000,000
4,000,000 4,000,000
4,000,000 4,000,000

sudah dibelanjakan dan

3,142,000 (858,000) sisa dana dialihkan ke
kode rekening lain

1,715,500 1,715,500
1,426,500 1,426,500

1,047,200
1,047,200
200 1,047,200

172,500,000
12,000,000
16,000 12,000,000 800,000

33,000,000
 BERTAMBAH/
AN (BERKURANG)
RINCIAN PERHITUNGAN KETERANGAN
(ALASAN)
Rp. %
Harga Jumlah
Satuan (Rp)

15,000 9,900,000

35,000 23,100,000

127,500,000

109,800,000 127,500,000

1,050,000

1,050,000 (630,000) sisa dana di alihkan ke

kode rekening lainnya
45,000.00 675,000
25,000.00 375,000

6,090,000

7,000.00 6,090,000 (2,590,000) sisa dana di alihkan ke

kode rekening lainnya

Tangerang Selatan, Agustus 2017

PPTK
ata Usaha UPT Puskesmas Pondok Aren

Purwa siswanto
NIP. 19621215 198307 1 001
 Rencana Program dan Kegiatan SKPD Tahun 2017 (PERUBAHAN)
Dan Prakiraan Maju Tahun 2018
Kota Tangerang Selatan
Nama SKPD : DINAS KESEHATAN
BIDANG : KESEHATAN
KEGIATAN : Penyelenggaraan Operasional UPT Puskesmas Pondok Aren

SEBELUM PERUBAHAN
Rencana Tahun 2016 (Tahun Rencana)
Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah
KODE Indikator Kinerja Program/Kegiatan Target Capaian Kebutuhan Anggaran
dan Program Kegiatan Lokasi Indikator Kinerja Indikatif (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kelurahan Pondok Aren, Pondok
1 2 BIDANG : KESEHATAN 95% 310,861,000
Kelurahan Pondok Jaya Aren

1 2 1 25 PROGRAM: Penyelenggaraan Pelayanan Cakupan Pelayanan kesehatan

Kesehatan dasar, Rujukan dan Komplementer
dasar di puskesmas
KEGIATAN: PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL Masukan : 1. Penyediaan Biaya
1 2 1 28 026 DAN PEMELIHARAAN UPT PUSKESMAS Operasional UPT Puskesmas Pondok Aren
PONDOK AREN
- Dana/Anggaran 265,561,000
- Waktu
- SDM

Masukan : 2. Penyediaan Biaya

Pemeliharaan UPT Puskesmas Pondok
Aren
- Dana/Anggaran 45,300,000

SETELAH PERUBAHAN
Rencana Tahun 2016 (Tahun Rencana)
Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah
KODE Indikator Kinerja Program/Kegiatan Target Capaian Kebutuhan Anggaran
dan Program Kegiatan Lokasi Indikator Kinerja Indikatif (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Capaian Program : Meningkatkan Upaya Kelurahan Pondok Aren, Pondok
1 2 BIDANG : URUSAN KESEHATAN 95% 310,861,000
Kesehatan Masyarakat Kelurahan Pondok Jaya Aren
1 2 28 PROGRAM: UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
 KEGIATAN: PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL Masukan : 1. Penyediaan Biaya
1 2 1 28 026 DAN PEMELIHARAAN UPT PUSKESMAS Operasional UPT Puskesmas Pondok Aren
PONDOK AREN
- Dana/Anggaran 252,656,000
- Waktu
- SDM

Masukan : 2. Penyediaan Biaya

Pemeliharaan UPT Puskesmas Pondok
Aren
- Dana/Anggaran 58,205,000

Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kuasa Pengguna Anggaran PPTK
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren Kepala Tata Usaha UPT Puskesma

dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 19600721 198902 1 001 drg. Rosmawati S., M.M Purwa siswanto
NIP. 19630708 199203 2 013 NIP. 19621215 198307
m dan Kegiatan SKPD Tahun 2017 (PERUBAHAN)
Dan Prakiraan Maju Tahun 2018
Kota Tangerang Selatan
FORMAT 1

Rencana Tahun 2016 (Tahun Rencana) Prakiraan Maju Rencana Tahun 2017
Catatan
Sumber Penting Target Capaian Kebutuhan
Dana Kinerja Dana/Pagu Indikatif
(8) (9) (10) (11)

388,576,000

388,576,000

388,576,000

Rencana Tahun 2016 (Tahun Rencana) Prakiraan Maju Rencana Tahun 2017
Catatan
Sumber Penting Target Capaian Kebutuhan
Dana Kinerja Dana/Pagu Indikatif
(8) (9) (10) (11)

388,576,250
 388,576,250

388,576,250

PPTK
Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Pondok Aren

Purwa siswanto
NIP. 19621215 198307 1 001
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DA
SKPD : Dinas Kesehatan
Urusan : Kesehatan
Program : Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Dasar, Rujukan dan Komplementer
Kegiatan : Penyelenggaraan Operasional UPT Puskesmas Pondok Aren

SEBELUM PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
Biaya Operasional Belanja Pengisian Tabung Gas Persiapan 3 Item Belanja Pengisian Tabung Gas 7,713,600

Belanja pengisian tabung gas oksigen kecil (1 m3) 72.00 kali 30,000 2,160,000

Belanja pengisian tabung gas oksigen besar (6 m3) 12.00 kali 110,000 1,320,000

Belanja pengisian tabung gas elpigy 12 kg 24.00 kali 176,400 4,233,600

Biaya Operasional Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 12 Item Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 4,052,000

- Sapu Lidi Bergagang 12.00 Buah 18,500 222,000

- Sapu Lantai 12.00 Buah 25,500 306,000

- Mop Komplit/ Pel Dorong 12.00 Buah 89,000 1,068,000

- Lap Piring 10.00 Buah 16,000 160,000

- Kanebo 20.00 Buah 23,000 460,000

- Pengki Gagang 10.00 Buah 21,000 210,000

- Sikat Plastik 10.00 Buah 8,000 80,000

 SEBELUM PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
- Sikat WC 10.00 Buah 17,000 170,000

- Ember 10.00 Buah 30,000 300,000

- Sabun Cuci Mobil 12.00 Buah 9,000 108,000

- Pengharum Mobil 24.00 Buah 32,000 768,000

- Keset 10.00 Buah 20,000 200,000

Biaya Operasional Belanja Telepon 1 Item Belanja Telepon 8,400,000

Belanja telepon 12.00 bulan 700,000 8,400,000

Biaya Operasional Belanja Listrik 1 Item Belanja Listrik 93,600,000

Belanja listrik 12.00 bulan 7,800,000 93,600,000

Biaya Operasional Belanja Kawat / Faksimili / Internet 1 Item Belanja Kawat / Faksimili / Internet 4,800,000

Belanja Internet 12.00 bulan 400,000 4,800,000

Biaya Operasional Belanja Penggandaan 1 Item Belanja Penggandaan 690,400

Fotocopy 3,452.00 lembar 200.00 690,400

 SEBELUM PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)

Belanja Makanan dan Minuman Harian

Biaya Operasional Pegawai 1 Item Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 11,200,000

Refil air minum galon 700.00 kali 16,000 11,200,000

Belanja Makanan dan Minuman Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan

Biaya Operasional Pelaksanaan Kegiatan 2 Item Kegiatan 33,000,000

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan 660.00 dus 15,000 9,900,000

Kegiatan (snack) (50 orang x 12 bulan)

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan

660.00 dus 35,000 23,100,000
Kegiatan (50 orang x 12 bulan)

Biaya Operasional Belanja Makanan dan Minuman Pasien 1 Item Belanja Makanan dan Minuman Pasien 127,500,000

Belanja makan minum rawat inap pasien ( 7 x 366 x 1.00 Paket 109,800,000 127,500,000
50.000 )

Biaya Pemeliharaan Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 2 Item Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas ` 18,600,000

BBM Ambulance 1,200.00 liter 8,000 9,600,000

BBM Operasional 900.00 liter 10,000 9,000,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah 1 Item Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah 6,000,000

Belanja Premi Asuransi Mobil Operasional 1.00 unit 6,000,000 6,000,000

 SEBELUM PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
Biaya Pemeliharaan Belanja Jasa Service 2 Item Belanja Jasa Service 3,000,000

Mobil ambulance 1.00 paket 1,500,000 1,500,000

Mobil operasional 1.00 paket 1,500,000 1,500,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Suku Cadang 2 Item Belanja Suku Cadang 8,000,000

Suku cadang kendaraan Mobil Ambulance 1.00 paket 4,000,000 4,000,000

Suku cadang kendaraan Mobil Operasional 1.00 paket 4,000,000 4,000,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 1 Item Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 4,000,000

Perpanjang STNK mobil 2.00 unit 2,000,000 4,000,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 2 Item Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 1,680,000

Kran Wastafel 24.00 buah 45,000.00 1,080,000

Kran Kamar Mandi 24.00 buah 25,000.00 600,000

TOTAL 332,236,000

Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kuasa Pengguna Anggar
Kepala UPT Puskesmas Pondo

dr. Suhara Manullang, M.Kes

 SEBELUM PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target CapaianPengguna Anggaran/ Kepala
Indikator Kinerja PROSESSKPDOUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
Kuasa Pengguna Anggar
Kepala UPT Puskesmas Pondo

dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 19600721 198902 1 001 drg. Rosmawati S., M.M
NIP. 19630708 199203 2 0
PROGRAM DAN KEGIATAN
FORMAT 2

SETELAH PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
Biaya Operasional Belanja Pengisian Tabung Gas Persiapan 3 Item Belanja Pengisian Tabung Gas 7,713,600

Belanja pengisian tabung gas oksigen kecil (1 m3) 72.00 kali 30,000 2,160,000

Belanja pengisian tabung gas oksigen besar (6 m3) 12.00 kali 110,000 1,320,000

Belanja pengisian tabung gas elpigy 12 kg 24.00 kali 176,400 4,233,600

13 Item Belanja Bahan Pakai Habis Lainnya 3,706,200

- Sapu Lidi Bergagang 12.00 Buah 18,000 216,000

- Sapu Lantai 12.00 Buah 25,000 300,000

- Mop Komplit/ Pel Dorong 11.00 Buah 79,900 878,900

- Mop Komplit/ Pel Dorong 1.00 Buah 74,900 74,900

- Lap Piring 10.00 Buah 15,000 150,000

- Kanebo 20.00 Buah 22,500 450,000

- Pengki Gagang 10.00 Buah 20,000 200,000

 SETELAH PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
- Sikat Plastik 10.00 Buah 8,000 80,000

- Sikat WC 10.00 Buah 17,000 170,000

- Ember 10.00 Buah 30,000 300,000

- Sabun Cuci Mobil 12.00 Buah 8,000 96,000

- Pengharum Mobil 24.00 Buah 24,600 590,400

- Keset 10.00 Buah 20,000 200,000

Biaya Operasional Belanja Telepon 1 Item Belanja Telepon 8,400,000

Belanja telepon 12.00 bulan 700,000 8,400,000

Biaya Operasional Belanja Listrik 1 Item Belanja Listrik 93,600,000

Belanja listrik 12.00 bulan 7,800,000 93,600,000

Biaya Operasional Belanja Kawat / Faksimili / Internet 1 Item Belanja Kawat / Faksimili / Internet 4,800,000

Belanja Internet 12.00 bulan 400,000 4,800,000

1 Item Belanja Penggandaan 690,400

Fotocopy 3,452.00 lembar 200.00 690,400

 SETELAH PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)

1 Item Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 12,000,000

Refil air minum galon 750.00 kali 16,000 12,000,000

2 Item Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan 33,000,000

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan

Biaya Operasional Belanja Jasa Laundry (snack) (55 orang x 12 bulan) 660.00 dus 15,000 9,900,000

Belanja Makanan dan Minuman Pelaksanaan Kegiatan (55

660.00 dus 35,000 23,100,000
orang x 12 bulan)

Biaya Pemeliharaan Belanja Jasa Service 1 Item Belanja Makanan dan Minuman Pasien 127,500,000

Belanja makan minum rawat inap pasien ( 7 x 366 x 50.000 ) 1.00 Paket 109,800,000 127,500,000

2 Item Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas ` 20,330,000

BBM Ambulance 1,260.00 liter 8,000 10,080,000

BBM Operasional 1,025.00 liter 10,000 10,250,000

1 Item Belanja Premi Asuransi Barang Milik Daerah 4,537,000

Belanja Premi Asuransi Mobil Operasional 1.00 unit 4,537,000 4,537,000

 SETELAH PERUBAHAN
Indikator Kinerja Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.)
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9)
2 Item Belanja Jasa Service 3,000,000

Mobil ambulance 1.00 paket 1,500,000 1,500,000

Mobil operasional 1.00 paket 1,500,000 1,500,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Suku Cadang 2 Item Belanja Suku Cadang 8,000,000

Suku cadang kendaraan Mobil Ambulance 1.00 paket 4,000,000 4,000,000

Suku cadang kendaraan Mobil Operasional 1.00 paket 4,000,000 4,000,000

Biaya Pemeliharaan Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 2 Item Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 3,142,000

Perpanjang STNK mobil operasional 1.00 unit 1,715,500 1,715,500

Perpanjang STNK mobil ambulance 1.00 unit 1,426,500 1,426,500

Biaya Pemeliharaan Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 2 Item Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 1,050,000

Kran Wastafel 15.00 buah 45,000.00 675,000

Kran Kamar Mandi 15.00 buah 25,000.00 375,000

TOTAL 331,469,200

(766,800)
PPTK
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Pondok
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren Aren
 SETELAH PERUBAHAN
Indikator Kinerja
Program/Kegiatan Target Capaian Indikator Kinerja PROSES OUTPUT RINCIAN BELANJA OPERASIONAL VOL SAT PPTKSATUAN (Rp.)
HARGA JUMLAH (Rp.)
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Pondok
(1) (2) (3) (4) (6) (7) Aren (8) (9)
Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren

pem #REF!

drg. Rosmawati S., M.M Purwa Siswanto

op #REF!
NIP. 19630708 199203 2 013 NIP. 19621215 198307 1 001
#REF!
FORMAT 2

Rp -

-Rp 345800
Rp -

Rp -

Rp -
Rp 800,000

Rp -

Rp -

Rp 1,730,000

-Rp 1,463,000
Rp -

Rp -

-Rp 858,000

-Rp 630,000

-Rp 421,000
#REF!

#REF!
#REF!
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN (DRPK)

DINAS/ BADAN/ KANTOR : DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

URUSAN PENANGANAN : KESEHATAN
PRIORITAS RKPD :
PROGRAM : PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR, RUJUKAN DAN KOMPLEMENTER
KEGIATAN : PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
CAPAIAN PROGRAM : PENINGKATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
SEBELUM PERUBAHAN
NO. INDIKATOR KINERJA TOLOK UKUR KINERJA
01 02 03
1. INPUT SDM
Waktu Pelaksanaan
Biaya

Terpenuhinya Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPT

2. OUTPUT Puskesmas Pondok Aren

3. HASIL/ OUTCOMES Tercapainya Pelayanan Puskesmas

4. BENEFIT Menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat
5. IMPACT Meningkatkan angka harapan hidup

SETELAH PERUBAHAN
NO. INDIKATOR KINERJA TOLOK UKUR KINERJA
01 02 03
INPUT SDM
1. Waktu Pelaksanaan
Biaya

Terpenuhinya Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPT

2. OUTPUT Puskesmas Pondok Aren

3. HASIL/ OUTCOMES Tercapainya Pelayanan Puskesmas

4. BENEFIT Menunjang pelayanan kesehatan kepada masyarakat
5. IMPACT Meningkatkan angka harapan hidup

Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD Kuasa Pengguna Anggaran/SEKDIS

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 19600721 198902 1 001 Drg. Hj. Khairatih, M. Kes.
 Plt. Kepala Dinas Kesehatan

dr. Suhara Manullang, M.Kes

NIP. 19600721 198902 1 001 Drg. Hj. Khairatih, M. Kes.
NIP. .19630819 198901 2 003
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN (DRPK)

NGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR, RUJUKAN DAN KOMPLEMENTER

FORMAT 3
AN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN UPT PUSKESMAS PONDOK AREN

TARGET KINERJA
04
52 Orang
12 Bulan
APBD

Belanja Pengisian Tabung Gas 3 item, Belanja Telepon 1 item, Belanja Listrik 1 item, Belanja Internet 1 item, Belanja Jasa Laundry 1
item, Belanja Jasa Service 2 item, Belanja Bahan Bakar Minyak 2 item, Belanja STNK 1 item, Belanja Penggandaan 1 item, Belanja
Makmin Pegawai 2 item, Belanja Makmin Pasien 1 item, Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 item, Belanja Pemeliharaan
Gedung/Bangunan 1 item, Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 3 item, Belanja Suku Cadang Kendaraan 2 item.

TARGET KINERJA
04
52 Orang
12 Bulan
APBD

Honorarium/Upah Pekeerja/Tenaga Lapangan/Tenaga Lepas/Tukang 1 item, Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 2 item, Belanja Pengisian
Tabung Gas 3 item, Belanja Telepon 1 item, Belanja Listrik 1 item, Belanja internet 1 item, Belanja Jasa Service 2 item, Belanja Suku
Cadang 2 item, Belanja Pajak Kendaraan Bermotor 1 item, Belanja Penggandaan 1 item, Belanja Makan dan Minum Harian Pegawai 3
item, Belanja Makan dan Minum Rawat Inap Pasien 1 item, Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1 item, Belanja Pemeliharaan
Gedung dan Bangunan 20 item, Belanja Pemeliharaan peralatan dan Mesin 3 item, Belanja Jasa Laundry 1 item

Tangerang Selatan, 1 September 2016

Kuasa Pengguna Anggaran/SEKDIS
PPTK/ KAPUS UPT PKM Pondok Aren

Drg. Hj. Khairatih, M. Kes. Drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M.
 PPTK/ KAPUS UPT PKM Pondok Aren

Drg. Hj. Khairatih, M. Kes. Drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M.
NIP. .19630819 198901 2 003 NIP. 19651024 1993 02 003
 RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

SEBELUM PERUBAHAN
TAHUN 2016 (BULAN)
NO. TOLOK UKUR / URAIAN KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
01 02 03 04 05 06 07 08 09
1 Belanja Tabung Gas 520,000.00 520,000.00 520,000.00 520,000.00 520,000.00 520,000.00 520,000.00
2 Belanja Telepon 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00
3 Belanja Listrik 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00
4 Belanja Internet 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
5 Belanja Jasa Laundry 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00
6 Belanja Jasa Service 1,500,000.00 1,500,000.00
7 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00
8 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 4,000,000.00
9 Belanja Penggandaan 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00
10 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00
11 Belanja Makanan dan Minuman Pasien 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00
12 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,445,000.00 1,445,000.00 1,445,000.00 1,445,000.00
13 Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan 9,500,000.00
14 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 400,000.00 700,000.00 400,000.00
15 Belanja Suku Cadang Kendaraan 4,000,000.00 4,000,000.00

SETELAH PERUBAHAN
TAHUN 2016 (BULAN)
NO. TOLOK UKUR / URAIAN KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli
01 02 03 04 05 06 07 08 09
Honorarium/ Upah Pekerja/ Tenaga Lapangan/ Tenaga
1
Lepas Haraian
2 Belanja Tabung Gas 497,000.00 497,000.00 497,000.00 497,000.00 497,000.00 497,000.00 497,000.00
3 Belanja Telepon 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00
4 Belanja Listrik 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00
5 Belanja Internet 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
6 Belanja Jasa Laundry 873,000.00 873,000.00 873,000.00 873,000.00 873,000.00 873,000.00 873,000.00
7 Belanja Jasa Service 1,500,000.00 1,500,000.00
8 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00
9 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 4,000,000.00
10 Belanja Penggandaan 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00 255,600.00
11 Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00
12 Belanja Makanan dan Minuman Pasien 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00
13 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 1,445,000.00 1,445,000.00 1,445,000.00 1,445,000.00
14 Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan
15 Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin 400,000.00 700,000.00 400,000.00
16 Belanja Suku Cadang Kendaraan 4,000,000.00 4,000,000.00
Tangerang Selatan
Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala P
Kepala Dinas Kesehatan Bidang/UPT/SEKDIS

Drg. I Gusti Ayu

Drs. Suharno M. Kes Drg. Hj. Khairatih, M. Kes. NIP. 1965102
NIP. 19600924 198501 1 001 NIP. 19630819 198901 2 003
ADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
FORMAT 4

TAHUN 2016 (BULAN)

Agust Sept Okt Nop Des
10 11 12 13 14
520,000.00 520,000.00
600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00
5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00 5,900,000.00
400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
1,200,000.00 1,400,000.00

1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00

255,600.00 255,600.00 255,600.00

3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00
9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00 9,150,000.00
1,445,000.00 340,000.00

300,000.00 400,000.00

TAHUN 2016 (BULAN)

Agust Sept Okt Nop Des
10 11 12 13 14

3,700,000.00

497,000.00 497,000.00 497,000.00 497,000.00 493,000.00

600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00 600,000.00
4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00 4,230,000.00
400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
873,000.00 873,000.00 873,000.00
1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00 1,550,000.00

255,600.00 255,600.00 255,600.00 125,000.00

3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00 3,930,000.00
9,150,000.00 9,150,000.00 12,150,000.00 12,150,000.00 11,150,000.00
1,445,000.00 340,000.00
16,905,000.00
300,000.00 400,000.00 1,800,000.00

Tangerang Selatan, 1 September 2016

PPTK

Drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M.

NIP. 19651024 1993 02 003