RUJUKAN LUAR UNIT PELAYANAN KIA KB

No. Dokumen : ………….

No. Revisi : ………….
SOP Tanggal Terbit : …………
Halaman : ………..

PUSKESMAS drg. E Dwi Atmanti Nuswantari

KLATEN SELATAN NIP. 19630717 199303 2 002

DAFTAR TILIK RUJUKAN LUAR

No. KEGIATAN Ya Tidak Tidak

berlaku

1. Apakah Petugas unit klinik KIA-KB memastikan pasien

perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan di luar
Puskesmas?

2. Apakah Petugas menentukan diagnosis penyakit

pasien?

3. Apakah Petugas menentukan fasilitas kesehatan

rujukan berdasarkan jenis penyakitnya dan jenis
pasien (pasien Askes, Gakin, atau pasien selain Askes
dan Gakin) ?

4. Apakahpetugas meminta pasien melengkapi syarat

rujukan dengan menunjukkan kartu askes yang masih
berlaku untuk pasien Askes atau kartu Gakin yang
masih berlaku untuk pasien Gakin?

5. Apakah Petugas mengisi buku rujukan Askes untuk

jenis pasien askes dan buku rujukan umum jenis
pasien selain askes dan gakin?

6. Apakah Petugas mengisi surat rujukan sesuai jenis

pasien ( Pasien Askes dengan surat rujukan Askes,
pasien Gakin dengan surat rujukan Gakin dan pasien
selain Askes dan Gakin dengan surat rujukan
umum) ?

7. Apakah petugas memastikan surat rujukan ditanda

tangani oleh dokter?

8. Apakah Petugas pemeriksa memastikan surat rujukan

dibubuhi stempel Pusekesmas Klaten Selatan

9. Apakah Petugas pemeriksa menyerahkan surat

rujukan kepada pasien/ keluarga pasien dan meminta
pasien ke fasilitas kesehatan rujukan?