RUJUKAN EXTERNAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS CAHYA WIBAYA, SH.,M.KES
GEMBONG NIP.196408071985031013

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien,
mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik & tanda-tanda vital
sampai dengan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.
2. Apakah Petugas menegakkan diagnosa
3. Apabila perlu penanganan lebih lanjut, apakah
pasien/keluarga diberitahu bahwa masalahnya tidak bisa
ditanggani di puskesmas dan harus di rujuk ke institusi lain
yang lebih tinggi.
4. Apakah Petugas & pasien/keluarga membuat kesepakatan RS
yang akandituju
5. Jika pasien / keluarga menyetujui, apakah Petugas
membuatkan surat rujukan sesuai dengan penanggungan
yang dimiliki oleh pasien, umum,Askes,Jamkesmas atau
Jamkesda
6. Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada
pasien/keluarganya
7. Apakah Petugas menghubungi RS yang akan dituju
Apakah Petugas menyiapkan mobil pusling untuk sarana
8.
merujuk
9. Apakah Petugas menyiapkan obat dan alat yang dibutuhkan
didalam mobil pusling
Apakah Petugas mendampingi pasien selama perjalanan
10.
sampai di RS
11. Jika pasien / keluarga tidak menyetujui bahwa perlu di rujuk
ke institusi yang lebih tinggi,apakah petugas memberi
pengertian kepada pasien / keluarganya
Jumlah

CR : ..........................%
Gembong,.........................

Pelaksana/Auditor

(.....................................)