PELAYANAN CALON PENGANTEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
daftar tilik
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dadan Andriyanto
UMBULHARJO I NIP. 19831025 200902 1 002

No Kegiatan YA Tidak Tidak

berlaku
1. Apakah Petugas menerima Rekam Medis KIA dari petugas
Bagian pendaftaran?
2. Apakah Petugas memanggil pasien berdasar nomor urutan?
3. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
identitas dalam rekam medis, bila tidak sesuai, konfirmasi
ulang ke bagian pendaftaran dan rekam medis, sampai
terjadi kesesuaian?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?
5. Apakah Petugas menimbang Berat Badan, mengukur
tekanan darah, mengukur tinggi badan, mengukur LILA?
6. Apakah Petugas melakukan anamnesa kemudian merujuk
calon penganten ke laboratorium untuk pemeriksaan Hb dan
Tes Kehamilan?
7. Apakah Petugas kemudian merujuk calon penganten untuk
konsultasi ke Psikolog (bersama pasangan bila
memungkinkan)?
8. Apakah Bila sudah selesai, petugas merujuk calon penganten
ke BP Umum untuk screening kesehatan calon penganten?
9. Apakah Bila semua pemeriksaan laborat, konsultasi Psikolog
dan BPU sudah dilakukan dan mendapatkan hasil, maka
dilanjutkan ?
10. Apakah Petugas melakukan croscek untuk vaksinasi TT yang
sudah pernah dilakukan untuk menentukan status imunisasi
TT?
11. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
12. Apakah Petugas menegakkan diagnosis?
13. Apakah Petugas memberikan suntikan vaksinasi TT bila
diperlukan (lihat status TT nya)?
14. Apakah Petugas mencatat seluruh hasil dari kegiatan
tersebut dicatat dalam rekam medis.?
15. Apakah Petugas memberikan kartu TT kepada pasien?
16. Apakah Apabila pasien memerlukan rujukan, maka akan
dirujuk ke unit terkait?
17. Apakah Apabila pasien memerlukan obat diberikan resep
obat,?
18. Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan pelayanan pada
buku Rekam Medis dan Catatan KIA?