DIARE Ditetapkan oleh

K
No.Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Terbit :
Halaman :1/1

dr.Jauhari Setyawan
PUSKESMAS KEDU NIP. 196706152007011028

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas memanggil pasien?
2 Apakah petugas melakukan anamnesa pada pasien
dengan menanyakan keluhan utama pasien, sejak
kapan BAB cair, berapa kali BAB dalam sehari, apakah
terdapat lendir, darah atau ampas dalam tinja, adakah
orang lain serumah yang terkena diare, dan makanan
atau minuman yang dikonsumsi sebelum diare?
3 Apakah petugas menanyakan keluhan penyerta diare,
apakah pasien mengeluhkan demam, mual, muntah,
nyeri perut sampai kejang perut
4 Apakah petugas menanyakan adanya gejala dehidrasi
lemas, merasa haus, lidah dan kerongkongan kering,
suara serak, pada bayi ubun-ubun cekung, air mata
tidak keluar dan turgor kulit menurun?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan vital sign dan
fisik pasien, apakah bising usus meningkat, nyeri tekan
pada bagian perut, turgor kulit menurun, selaput lendir
mulut dan bibir kering?
6 Petugas membuat pengantar rujukan internal
pemeriksaan laboratorium?
7 Apakah petugas menerima hasil pemeriksaan
laboratorium?
8 Apakah petugas menegakkan diagnosa berdasarkan
hasil pemeriksaan fisik, anamnesa dan laboratorium?
9 Apakah petugas menuliskan resep untuk mengobati
gejala dan penyebab diare?
10 Apakah petugas mengetahui penyebab diare?
11 Apakah petugas memberikan terapi suportif ke pasien?
12 Apakah petugas merujuk pasien ke rumah sakit apabila
ditemukan tanda-tanda dehidrasi?
13 Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa
dan terapi pada rekam medik pasien?
14 Apakah petugas menulis resep dan mempersilahkan
pasien mengambil obat di apotek?
15 Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa
dan terapi di RM dan buku register?
ComplianceRate (CR)= ........%.

Kedu, 2019
Pelaksana/ auditor
2/
3/