PELAYANAN ANTENATAL TERPADU

No. Dokumen :
No. Revisi :
daftar tilik
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dadan Andriyanto
UMBULHARJO I NIP. 19831025 200902 1 002

No Kegiatan YA Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai no urut?
2. Apakah Petugas melakukan tindakan yang meliputi 10 T?
3. Apakah Petugas Melakukan ANC terpadu yang meliputi
rujukan poli gigi (BPG), BPU, Psikolog, Petugas Gizi,
Laboratorium sesuai umur kehamilan?
4. Apakah Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium,
BP Gigi, BPU, Psikolog dan Gizi?
5. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan dari Unit lain?
6. Apakah Petugas menentukan pasien apakah memerlukan
imunisasi TT?
7. Apakah Petugas memberikan immunisasi TT jika diperlukan?
8. Apakah Petugas memberikan KIE sesuai UK dan
memberikan resep pada pasien?
9. Apakah Petugas mencatat di rekam medis?
10. Apakah Petugas mendokumentasikan di buku register
maupun kohort, entry simpus?
11. Bila kunjungan ulang :
12. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik, palpasi
abdominal dan pemeriksaan doppler?
13. Apakah Petugas menentukan apakah perlu pemeriksaan
laborat ulang, konsultasi psikolog serta konsultasi gizi?
14. Apakah Petugas merujuk pasien ke Unit lain jika diperlukan
(BPG/BPU/Konsultasi Gizi/Laboratorium/Psikolog)?
15. Apakah Petugas Menerima hasil pemeriksaan dari Unit lain?
16. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan dari Unit lain?
17. Apakah Petugas menentukan pasien apakah memerlukan
imunisasi TT?
18. Apakah Petugas memberikan immunisasi TT jika diperlukan?
19. Apakah Petugas memberikan KIE sesuai UK dan
memberikan resep pada pasien?
20. Apakah Petugas mencatat di rekam medis?
21. Apakah Petugas mendokumentasikan di buku register
maupun kohort, entry simpus?