PELAYANAN KIA DAN KB

No. Dokumen :
No. Revisi :
daftar tilik
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Dadan Andriyanto
UMBULHARJO I NIP. 19831025 200902 1 002

No Kegiatan YA Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Petugas menerima Rekam medis KIA dari petugas
Bagian pendaftaran?
2. Apakah Petugas memanggil pasien berdasar nomor urutanT?
3. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
identitas dalam rekam medis, bila tidak sesuai, konfirmasi
ulang ke bagian pendaftaran dan rekam medis, sampai
terjadi kesesuaian?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?
5. Apakah Petugas menimbang Berat Badan, mengukur
tekanan darah, mengukur tinggi badan, mengukur LILA,
mengukur panjang badan dan mengukur lingkar Kepala bagi
bayi ?
6. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
7. Apakah Petugas menegakkan diagnosis?
8. Apakah Petugas memberikan informed consen untuk
melakukan tindakan?
9. Apakah Petugas melakukan tindakan medis untuk ibu dan
anak (termasuk Imunisasi dan KB) bila diperlukan?

10. Apakah Petugas mencatat seluruh hasil dari kegiatan

tersebut dalam rekam medis?
11. Apakah dilakukan rujukan apabila pasien memerlukan
rujukan?
12. Apakah dilakukan rujukan eksternal bila diperlukan (misal
RSUD, RSUP)?
13. Apakah dilakukan rujukan Internal bila diperlukan (dirujukke
sub unit lain dalam Puskesmas (msl Laboratorium, BP Gigi,
BP Umum,Konsultasi Gizi))?
14. Apakah Petugas memberikan resep obat bila diperlukan?
15. Apakah Petugas menganjurkan Pasien membayar biaya
tindakan dikasir jika diperlukan?
16. Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan pelayanan pada
buku Rekam Medis dan Catatan KIA?