IDENTIFIKASI BERKEBUTUHAN

KHUSUS
Nomor : 445/PKM-PDM
/DT-UKP/2022
/71
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tgl. Terbit : 12 Juli 2022
KABUPATEN Halaman : 1-2 PUSKESMAS
ROKAN HILIR PEDAMARAN

dr. FILLIA
UPT PUSKESMAS PRISCILLA SIMARMATA
PEDAMARAN NIP 19860925 201408 2 002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai
antrian?

2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien

dengan kartu pasien rawat jalan.?

3 Apakah apabila cocok, petugas melanjutkan

kepengkajian awal klinis?

4 Apakah petugas melakukan anamnesa

penyakit?
5 Apakah petugas menanyakan keluhan utama?

6 Apakah petugas menanyakan keluhan

tambahan?

7 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit

terdahulu?
8 Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit
dalam keluarga?

9 Apakah petugas menanyakan lamanya sakit?

10 Apakah petugas menanyakan pengobatan yang

sudah didapat?

11 Apakah petugas memberitahu akan dilakukan

pemeriksaan fisik?

12 Apakah petugas menjelaskan maksud

pemeriksaan fisik?

13 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi?

14 Apakah petugas memberitahukan kepada

pasien hasil pemeriksaan?

15 Apakah petugas memberitahu kepada pasien

bila diperlukan pemeriksaan penunjang?

16 Apakah petugas menulis rujukan internal bila

diperlukan?

JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pedamaran,12 Juli 2022

Pelaksana / Auditor

(……………………….)