PNEUMONIA

No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal :
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS Drg. Indah D.E, M.Kes

KARANGSARI NIP.19730504 200312 2 005

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut dan menyapa pasien dengan ramah?
2. Apakah petugas memastikan kebenaran identitas
pasien?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa untuk
mengetahui keluhan pasien?
4. Apakah petugas menanyakan tentang riwayat
penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda vital
dan mencatat hasilnya kedalam rekam medis?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
menungu diruang tunggu pasien untuk kemudian
dipanggil oleh dokter?
7. Apakah dokter melakukan anamnesa tambahan dan
pemeriksaan fisik?
8. Apakah dokter menawarkan untuk melakukan
pemeriksaan penunjang?
9. Apakah dokter melakukan rujukan ke laboratorium
untuk melakukan pemeriksaan penunjang?
10. Apakah dokter menegakkan diagnosa klinis?
11. Apakah dokter melakukan rujukan ke ruang
konsultasi gizi?
12. Apakah petugas gizi memberikan konseling dan
 edukasi kepada pasien?
13. Apakah dokter memberikan terapi kepada pasien?
14. Apakah dokter menyerahkan blangko resep dan
mempersilahkan pasien mengambil obat diruang
farmasi?
15. Apakah dokter melakukan rujukan ke Faskes tingkat
II?

Compliance Rate : % Pelaksana/Auditor

..........................................

Daftar Tilik PNEUMONIA Hal 2 / 2