PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
PUSKESMAS Tanggal Terbit :
TILIK
MANGKUTANA
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah pasien datang ke UPTD puskesmas Mangkutana ?

2 Apakah pasien melakukan proses pendaftaran di loket sesuai

proses pendaftaran ?

3 Apakah pasien menuju poli yang dituju dan dilakukan proses

pengkajian awal klinis sesuai SOP pengkajian awal klinis ? ?

4 Apakah dokter memberikan pelayanan medis sesuai tingkat

kegawatan penyakit berdasarkan panduan pengobatan tingkat
Puskesmas ?

5 Apakah dokter memberikan rujukan internal untuk pemeriksaan

laboratorium maupun penanganan kasus secara tim apabila di
perlukan ?

6 Apakah dokter memberikan resep kepada pasien sesuai

diagnose ?

7 Apakah pasien menerima resep dan menyerahkan ke apotik ?

8 Apakah pasien menerima obat dari petugas apotik dan

mendapatkan penjelasan tata cara konsumsi obat ?

9 Apakah pelaksana poli / dokter mencatat semua hasil anamnesa

dan pemeriksaan fisik ke dalam buku catatan medis ?

TOTAL

CR : ………………..%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) :

∑ Ya x 100%
∑ Ya+ ∑ Tidak

Mangkutana, 2022
Pelaksana / Auditor

……………………
 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
TILIK
MANGKUTANA
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah pelaksana menerima rekam medis pasien ?

2 Apakah pelaksana memanggil pasien sesuai no urutan antrian ?

3 Apakah pelaksana mengkaji keluhan pasien ?

4 Apakah pelaksana petugas melakukan pengukuran tanda –tanda vital

bila perlu TB dan BB ?

5 Apakah pelaksana menulis keluhan pasien dan tanda-tanda vital

TB,BB ?

6 Apakah pelaksana menyerahkan RM pasien kepada dokter ?

7 Apakah pelaksana mempersilahkan pasien untuk duduk di depan

meja dokter ?

8 Apakah dokter membaca hasil tanda-tanda vital TB,BB,pasien yang

tertulis di dalam RM pasien dan menganamnesa lanjut pasien ?

9 Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien ?

10 Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien ?

11 Apakah dokter menentukan rencana tidakan untuk pasien sesuai

dengan masalah yang dialami pasien ?

12 Apakah dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah

kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai
rencana terapi ?

13 Apakah dokter dan petugas melakukan pendidikan dan kesehatan

jika di keluhkan ?

14 Apakah pelaksana meminta pasien manandatagani informet consent

jika ada tindakan inpresif atau pembedahan ?

15 Apakah dokter melakukan terapi sesuai dengan yang di rencanakan ?

16 Apakah dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi

tindakan yang di lakukan ?

17 Apakah dokter membuat surat rujukan ke poli lain jika memerlukan

konsultasi unit lain ?

18 Apakah dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk

menebus resep di apotik puskesmas ?
19 Apakah dokter dan pelaksana mencatat semua hasil anamnesan dan
tindakan di RM pasien ?

20 Apakah petugas mengembalikan RM ke loket pendaftaran ?

TOTAL

CR : ………………..%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) :

∑ Ya x 100%
∑ Ya+∑ Tidak
Mangkutana, 2022
Pelaksana / Auditor

…………………
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
TILIK
MANGKUTANA
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah pelaksana melakukan tindakan petugas

mempersiapkan dan memastikan siap sedianya alat-alat dan
bahan diantaranya ,alat tulis,buku catatan
medis,Tensimeter,Jam,stetoskop,Thermometer,Timbangan,da
n alat perlindungan diri ?

2 Apakah pelaksana poli memanggil pasien sesuai urutan

dengan memberikan senyum ,salam dan sapa ?

3 Apakah pelaksana datang ke poli yang di tuju ?

4 Apakah pelaksana poli tersenyum ,memberikan salam dan

sapa serta memperkenalkan diri ?

5 Apakah pelaksana poli mencocokkan identitas pasien dengan

kartu berobat ?

6 Apakah pelaksana apabila tidak cocok petugas

menggembalikan ke loket pendaftaran ?

7 Apakah pelaksana apabila cocok melakukan pengkajian awal

klinis ?

8 Apakah pelaksana poli menanyakan keluhan utama ?

9 Apakah pelaksana poli melakukan anamnesia penyakit ?

10 Apakah pelaksana poli menanyakan keluhan tambahan ?

11 Apakah pelaksana poli menanyakan riwayat penyakit

terdahulu ?

12 Apakah pelaksana poli menanyakan riwayat penyakit dalam

keluarga ?

13 Apakah pelaksana poli menanyakan lamanya sakit ?

14 Apakah pelaksana poli menanyakan obat yang sudah didapat

dan di konsumsi ?

15 Apakah pelaksana poli menginformasikan akan dilakukan

pemeriksaan fisik ?

16 Apakah pelaksana poli menjelaskan maksud pemeriksaan fisik

?
17 Apakah pelaksana poli atau dokter melakukan pemeriksaan
fisik meliputi inspeksi palpasi,perkusi dan auskultasi ?

18 Apakah pelaksana poli atau dokter menginformasikan hasil

pemeriksaan fisik dan kebutuhan pemeriksaan penunjang
apabila di butuhkan ?

19 Apakah pelaksana poli atau dokter menuliskan rujukan

internal bila di perlukan ?

20 Apakah pelaksana poli atau dokter mencatat semua hasil

anamnesia dan pemeriksaan fisik kedalam buku catatan
medis ?

TOTAL

CR : ………………..%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) :

∑ Ya x 100%
∑ Ya+ ∑ Tidak
Mangkutana, 2022
Pelaksana / Auditor

…………………
 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
TILIK
MANGKUTANA
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah sebelum melakukan tindakan pelaksana mempersiapkan dan

memastikan siap sedianya alat-alat dan bahan di antaranya :
a.APD ?
b.Alat dan bahan stabilisasi pasien (oksigen infuset dan
obat- obatan pasien)?
c.Form persetujuan rujukan ?
d.Form penolakan rujukan ?
e.Alat komunikasi (hadphone) ?
f.Form Rujukan ?
g.Persiapan kendaraan ?
h.Persiapan petugas yang merujuk dan sopir ambulance ?

2 Apakah pelaksana datang ke UGD ?

3 Apakah dokter dan pelaksana UGD memberikan

senyum ,salam,sapa serta memperkenalkan diri ?

4 Apakah pelaksana UGD melakukan identifikasi pasien dan

pengkajian awal klinis ?

5 Apakah pelaksana UGD melakukan stabilisasi pasien dengan

memasang oksigen ,pemberian cairan ,intravena dan obat-obatan
gawat darurat sesuai dengan terapi dari dokter UGD ?

6 Apakah dokter menegaskan diagnose dan menyatakjan pasien harus

di rujuk ?

7 Apakah dokter menjelaskan informasi di antaranya: alasan pasien

dirujuk, fasilitas kesehatan rujukan yang di tuju ,resiko dan
prognosis penyakit pasien,dan akibat jika pasien tidak memperoleh
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap?

8 Apakah pelaksana UGD menjelaskan dan meminta pasien atau

keluarga persetujuan rujukan?

9 Apakah jika pasien atau keluarga pasien bersedia dirujuk,petugas

UGD memberikan lembar persetujuan rujukan dan keluarga di minta
menandatanganinya,jika tidak setuju,petugas UGD memberikan
lembar penolakan rujukan untuk ditandatangani oleh pasien/keluarga
pasien?

10 Apakah setelah menandatangani persetujuan rujukan,dokter

membuatkan surat rujukan?

11 Apakah Dokter UGD menghubungi fasilitas rujukan yang dituju

untuk memastikan kesiapan penerimaan pasien rujukan?
12 Apakah setelah fasilitas kesehatan rujukan siap, dokter memberikan
rujukan kepada petugas yang bertugas merujuk pasien?

13 Apakah pelaksana UGD menyiapkan pasien, buku ekspedisi rujukan

dan transportasi rujukan dibantu oleh sopir ambulance?

14 Apakah pelaksana mendampingi pengantaran sampai ke tempat

tujuan?

15 Apakah setelah selesai pengantaran dan kembali ke puskesmas,

petugas yang merujuk pasien menulis laporan pada buku laporan?

TOTAL

CR : ………………..%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) :

∑ Ya x 100%
∑ Ya+ ∑ Tidak

Mangkutana, 2022
Pelaksana / Auditor

…………………
 TRIASE UGD

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS
TILIK
MANGKUTANA
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah pasien di terima petugas UGD ?

2 Apakah diruang triase di lakukan anamnesis dan pemeriksaan

singkat dan cepat untuk menentukan derajat kegawat daruratannya
oleh dokter atau perawat dan apabila korban bencana triase
dilakukan diluar ruangan ( depan UGD ) ?

3 Apakah pasien dibedakan menurut kategori kegawat daruratannya ;

a. Kategori 1 dan II MERAH,pasien gawat dan darurat yang
mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan
besar dapat hidup bila di tolong segera,misalnya henti
jantung,tensionpnewmothorax,distress pernapasan dan
perdarahan tidak terkontrol ?
b. Kategori III KUNING pasien gawat tapi tidak darurat
dimana pasien memerlukan tindakan definitive tetapi tidak
ada ancaman jiwa segera,misalnya fractur tertutup pada
ekstremitas dengan perdarahan terkontrol,asma,demam
tinggi,diare dehidrasi sedang ?
c. Kategori IV HIJAU, pasien tidak gawat dan tidak darurat
(pasien rawat jalan ) pasien mendapat cedera ringan,dapat
berjalan ,menolong diri sendiri atau mencari pertolongan,
misalnya memar ,lecet,dan ganti verban ?
d. Kategori V HITAM,pasien datang sudah meninggal ?

4 Apakah pasien mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan

warna merah,kuning,hijau dan hitam ?

5 Apakah pasien kategori merah dapat langsung diberikan pengobatan

pada ruang /yang telah ditentukan dan bila memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut / spesialistik maka pasien dirujuk ke rumah sakit ?

6 Apakah pasien kategori kuning yang memerlukan tindakan medis

dapat dipindahkan di tempat yang telah ditentukan dan menunggu
giliran setelah pasien dengan kategori merah selesai ditangani ?

7 Apakah pasien kategori hijau dapat dipindahkan ketempat yang telah

ditentukan dan bila memungkunkan dapat diperbolehkan pulang ?
 8 Apakah pasien kategori hitam dapat di pindahkan ditempat yang
telah ditentukan dan dapat langsung dipulangkan pada saat
dinyatakan meninggal ?

TOTAL

CR : ………………..%
Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Compliance Rate (CR) :

∑ Ya x 100%
∑ Ya+∑ Tidak
Mangkutana, 2022
Pelaksana / Auditor

……………………