DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A PADA

BAYI, BALITA, IBU NIFAS

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menerima jumlah sasaran dari bidan desa ?

2 Petugas membuat bon kapsul vit A ?

3 Petugas menentukan jadwal ?

4 Petugas mempersiapkan jumlah kapsul vit A ?

5 Petugas mendistribusikan ?

6 Petugas laporan ?

Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

, _______________20

PUSKESMAS

Auditor

.....................
 LOMBA BAYI DAN BALITA SEHAT
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas mengadakan pertemuan dengan lintas program ?

2 Petugasmemberikan sosialisasi dengan bidan desa ?

3 Petugas membuat undangan untuk kelurahan dan desa ?

4 Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana ?

5 Petugas melaksanakan lomba ?

6 Petugas melakukan penilaian ?

7 Petugas merekapitulasi nilai ?

8 Petugas mengumpulkan hasil lomba ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PENGUMPULAN DATA KADARZI

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas melakukan registrasi sampel ?

2 Petugas menyiapkan kuesioner kadarzi ?

3 Petugas melakukan wawancara jika sampel keluarga mempunyai

anak bayi, balita, anak SD, WUS, ibu hamil dan ibu menyusui ?

4 Petugas melakukan analisa data kadarzi ?

5 Petugas menentukan strata kadarzi ?

6 Petugas membuat laporan ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menerima menerima laporan dari bidan desa ?

2 Petugas mengunjungi responden ?

3 Petugas mempersiapkan alat ukur ?

4 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan panjang atau tinggi

badan ?
5 Petugas melakukan penegakkan kasus dengan melihat tabel rujukan
gizi ?
6 Petugas melakukan pengisian form pelacakan ?

7 Petugas memasukan data ?

8 Petugas menentukan status gizi ?

9 Petugas melaporkan hasil pelacakan

Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menerima laporan dari bidan desa ?

2 Petugas mengunjungi responden ?

3 Petugas menyiapkan alat ukur ?

4 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan panjang atau tinggi

badan ?
5 Petugas melakukan pengisisn form pemantauan ?

6 Petugas melaporkan hasil pemantauan ?

 Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menentukan jadwal pelaksanaan di posyandu ?

2 Petugas menyiapkan alat ukur Baby Scale, Microtoise, Lenghtboard,

Dacin dan Timbangan Injak ?
3 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan atau
panjang badan ?

4 Petugas memasukkan data ?

5 Petugas menentukan status gizi anak balita ?

6 Petugas melaporkan hasil pemantauan ?

 Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN KASUS GIZI BURUK

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menerima menerima laporan dari bidan desa ?

2 Petugas mengunjungi responden ?

3 Petugas menyiapkan alat ukur ?

4 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan panjang atau tinggi

badan ?
5 Petugas melakukan pengisian form pemantauan?

6 Petugas melaporka hasil pemantauan ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN STATUS GIZI DEWASA
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas melakukan registrasi sasaran ?

2 Petugas melakukan jadwal pelaksanaan ?

3 Petugas menyiapkan alat ukur seperti Timbangan Injak dan

Microtoise ?

4 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan ?

5 Petugas memasukan data ?

6 Petugas menentukan status gizi ?

7 Petugas melaporkan hasil pemantauan ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PENYULUHAN GIZI BURUK

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas membuat undangan ?

2 Petugas mengirim undangan ke desa atau kelurahan ?

3 Petugas mempersiapkan alat peraga dan bahan yang dibutuhka ?

4 Petugas malakukan penyuluhan gizi ?

5 Petugas membuat notulen penyuluhan gizi ?

6 Petugas mengumpulkan laporan ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PENGAJUAN GARAM BERYODIUM

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menyiapkan alat dan bahan ?

2 Petugas menyiapkan kertas ?

3 Petugas mengambil garam1 sendok makan ?

4 Petugas meneteskan 2-3 iodina tes ?

5 Petugas menunggu sampai ada perubahan warna ?

6 Petugas mengumpulkan laporan ?

 Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN KONSUMSI GIZI

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas melakukan registrasi sasaran ?

2 Petugas menentukan waktu pelaksanaan ?

3 Petugas mempersiapkan food model dan kuesioner ?

4 Petugas malakukan wawancara pada responden ?

5 Petugas mencatat di form Kuesioner Pemantauan Konsumsi Gizi ?

6 Petugas menghitung jumlah makanan yang dikonsumsi ?

7 Petugas membuat laporan

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMBINAAN KADER POSYANDU

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menyusun jadwal pertemuan ?

2 Petugas menyiapkan bahan rapat ?

3 Petugas membuat undangan ?

4 Petugas menyiapka kader yang akan diundang ?

5 Petugas menyebarkan undangan pada kader ?

6 Petugas menyampaikan masalah dan informasi terbaru program

gizi?
7 Petugas membuat kesepakatan dan tindak lanjut ?

8 Petugas membuat notulen ?

9 Petugas melaporkan hasil rapat kepada Kepala Puskesmas ?

10 Petugas mengarsipkan ?

Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menerima laporan sasaran dari bidan desa ?

2 Petugas mempersiapkan jumlah tablet tambah darah sesuai jumlah

sasaran ?
3 Petugas mendistribusikan tablet tambah darah pada Bidan Desa ?

4 Petugas membuat pelaporan hasil distribusi ?

Jumlah
(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas Menentukan jadwal pelaksanaan di posyandu ?

2 Petugas menyiapka alat ukur Baby Scale, Microtoise, Lenghthboard,

Dacin dan Timbangan Injak ?
3 Petugas melakukan pengukuran berat badan dan tinggi badan atau
panjang badan ?

4 Petugas memasukan data ?

5 Petugas menentukan status gizi anak balita ?

6 Petugas melaporkan hasil pemantauan ?

 Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................
 PELAKSANAAN RAPALSI

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh Kepala Puskesmas Cikakak,

CIKAKAK

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah

1 Petugas menyiapkan ruang yang terangdan cukup cahaya ?

2 Petugas memerintahkan sasaran dalam posisi berdiri atau duduk

tengadah ?
3 Petugas berada di depan sasaran atau di belakang sasaran dengan
sikap tegak ?

4 Petugas memerintahkan pada sasaran dengan untuk menelan ludah ?

5 Petugas melakukan perabaan pada leher siswa ?

6 Petugas mencatat hasil ?

7 Petugas merekap hasil ?

 Jumlah

(COMPLIANCE RATE) CR=

Cikakak, _______________20

PUSKESMAS CIKAKAK,

Auditor

.....................