PENGUKURAN PANJANG BADAN

MENGGUNAKAN LONG BOARD

No.Dokumen :
No.Revisi :
Tanggal Terbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan Long Board ?

2 Apakah petugas meletakkan Long Board di atas

meja atau tempat yang datar ?
3 Apakah petugas membaringkan lurus bayi di
dalam alat pengukur ?
4 Apakah petugas meletakkan kepala bayi dengan
hati-hati sampai menyentuh bagian atas alat
pengukur ?
5 Apakah petugas menggeser bagian alat
pengukur sebelah bawah kaki sampai
menyentuh telapak kaki bayi ?
6 Apakah petugas membaca skala pada sisi alat
pengukur ?

7 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….
 PENGUKURAN TINGGI BADAN
MENGGUNAKAN MICROTOICE

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan microtoice ?

2 Apakah petugas memasang Microtoice pada

dinding lurus datar setinggi dua meter dan
memastikan angka nol berada sejajar dengan
lantai ?
3 Apakah petugas menyarankan anak untuk
melepas alas kaki kemudian berdiri tegak
dengan sikap siap sempurna ?
4 Apakah petugas menurunkan microtoice sampai
rapat pada kepala bagian atas ?
5 Apakah petugas membaca angka yang tertera
pada skala microtoice ?
6 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI
POSYANDU

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
 TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas mendaftar bayi dan balita yang
dating ?

2 Apakah petugas menimbang bayi dan balita ?

3 Apakah petugas mengukur panjang badan atau
tinggi badan dan lingkar kepala ?
4 Apakah petugas mengisi hasil penimbangan
pada KMS dan pada format pemantauan
5 Apakah petugas memberi konseling pada balita
BGM 2T dan gizi buruk di rujuk ke
puskesmas ?
6 Apakah petugas memberi pelayanan gizi ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

PADA BAYI DAN BALITA
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :
 TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan vitamin A Biru dan Merah
?

2 Apakah petugas mencatat identitas bayi dan balita pada

buku register bayi dan balita ?
3 Apakah petugas gizi dan kader melaksanakan
pemberian kapsul Vitamin A pada bulan februari dan
agustus di posyandu ?
4 Apakah petugas mencatat hasil pemberian vitamin A
pada KMS dan buku catatan ?
5 Apakah petugas memberikan informasi tentang
Vitamin A pada bayi balita ?

6 Apakah petugas melakukan sweeping Vitamin A pada

sasaran yang tidak hadir di posyandu untuk
mendapatkan Vitamin A ?
7 Apakah petugas Gizi merekap hasil kegiatan pemberian
vitamin A setiap bulan februari dan agustus dan
melaporkan ke dinas kesehatan kabupaten ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMANTAUAN GARAM
BERYODIUM

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas membuat jadwal kegiatan dan surat
pemberitahuan pada sector terkait ?

2 Apakah petugas mengirim surat pemberitahuan ke

SD/MI
 3 Apakah petugas menyiapkan alatn dan bahan ?

4 Apakah petugas dating ke lokasi yang ditentukan sesuai

jadwal ?
5 Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan ?

6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan garam,yang

dibawa murid (sampel) ?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ?
8 Apakah petugas membuat laporan ke kepala puskesmas
dan dines kesehatan kabupaten ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

……………….....

PEMANTAUAN ASI EKSKLUSIF

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menimbang bayi usia 0 - 6 Bulan di
posyandu ?

2 Apakah petugas gizi menayakan pada ibu yang

memiliki bayi usia 0 – 6 bulan apakah asi atau tidak ?
3 Apakah petugas gizi meyarankan kepda ibu untuk
menyusui anaknya sampai umur 6 bulan ?
4 Apakah petugas gizi menyarankan kepada ibu untuk
relaktasi jika berhenti menyusui bayinya ?
5 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan setiap
bulan februari dan agustus ke kepala dinas kabupaten ?
CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PMT PENYULUHAN DI POSYANDU

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas gizi menyiapkan dan mendistribusikan
bahan mentah pada kader ?

2 Apakah petugas kader posyandu membuat PMT local

di rumahnya ?
3 Apakah petugas menyarankan bayi dan balita untuk
dating di timbang di posyandu ?
4 Apakah petugas kader membagikan PMT kepada balita
yang dating ke posyandu ?
5 Apakah petugas gizi memberikan penyuluhan tentang
pemberian makanan tambahan pada ibu balita ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor
 ………………….

ASUHAN GIZI

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menerima laporan dari unit terkait
bahwa ada pasien yang memerlukan konsultasi gizi ?

2 Apakah petugas mempersiapkan alat tulis dan lembar

asuhan gizi ?
3 Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk ?

4 Apakah petugas membaca rekam medik pasien ?

5 Apakah petugas melakukan assessment gizi yaitu

menanyakan biodata pasien melakukan pengukuran
antropometri,mempelajari data penunjang meliputi
hasil laboratorium keadaan fisik dan klinis ?
6 Apakah petugas melakukan diagnosis gizi ?

7 Apakah petugas melakukan intervensi gizi ?

8 Apakah petugas memonotoring dan evaluasi ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor
 ………………….

SWEEPING PENIMBANGAN BAYI

DAN BALITA

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas gizi bersama bidan desa dan kader
mencatat dan merekap identitas bayi dan balita yang
tidak ke posyandu pada hari H posyandu ?

2 Apakah petugas mengunjungi rumah sasaran bayi dan

balita yang tidak dating ke posyandu ?
3 Apakah petugas melakukan penimbangan dan
pengukuran panjang badan dan tinggi badan bayi dan
balita ?
4 Apakah petugas mengisi hasil penimbangan pada KMS
dan pada format pemantauan ?
5 Apakah petugas menyarankan kepada orang tua balita
untuk membawa anaknya ke posyandu setiap bulan ?

6 Apakah petugas gizi merekap hasil kegiatan sweeping

penimbangan ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMBERIAN TABLET TAMBAH

DARAH (FE) IBU HAMIL
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :
 TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas gizi melakukan pemeriksaan pendataan
sasaran bumil dan bufas berdasarakan pencatatn dari
ibu desa ?

2 Apakah petugas gizi merekap hasil sasran tiap-tiap desa

?
3 Apakah petugas gizi meminta surat pengambilan
(SBBK) pada obat gudang obat puskesmas ?
4 Apakah petugas Gizi menerima dan mencatat jumlah
dropping tablet tambah darah (FE) dari gudang obat
puskesmas ?
5 Apakah petugas gizi mengrim TTD (Fe) ke bidan desa
sesuai dengan pendataan sasran bumil ?

6 Apakah petugas gizi membuat pencatatan dan

pelaporan ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

…………………

SWEEPING PEMBERIAN VITAMIN

A PADA BAYI DAN BALITA
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas bekerja sama dengan bidan desa dan
kader posyandu mencatat dan merekap identitas bayi
dan balita yang tidak dating ke posyandu pada saat
pemberian Vitamin A ?
 2 Apakah petugas gizi menyiapkan vitamin A Biru dan
Merah sesuai sasaran bayi dan balita ?
3 Apakah petugas mengunjungi rumah asasran bayi dan
balita yang tidak dating ke posyandu untuk diberikan
kapsul Vitamin A ?
4 Apakah petugas melakukan penimbangan dan
pengukuran panjang badan dan tinggi badan bayi dan
balita ?
5 Apakah petugas melakukan pengisian hasil
penimbangan pada KMS pada format pemantauan

6 Apakah petugas gizi menyarankan kepada orang tua

balita untuk membawa anaknya ke posyandu setiap
bulan ?
7 Apakah petugas gizi merekap hasil kegiatan sweeping
pemberian vitamin A setiap bulan Februari dan Agustus
?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PENDATAAN KELUARGA SADAR

GIZI

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas gizi menentukan sampel yang akan di
wawancarai ?

2 Apakah petugas gizi menyiapka kuisioner kadarzi ?

3 Apakah petugas gizi melakukan kunjungan kerumah
sampel ?
4 Apakah petugas gizi melakukan wawancara indicator
kadarzi ?
 5 Apakah petugas gizi mencatat hasil wawancara pada
kuisioner ?

6 Apakah petugas gizi merekap hasil wawancara pada

kuisioner ?
7 Apakah petugas gizi membuat laporan hasil Kadarzi ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

……………..

PEMBERIAN EDUKASI BILA

KELUARGA MENYEDIAKAN
MAKANAN
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas gizi mempelajari masalah gizi pasien
yang tertulis dalam rekam medic atau formulir skrining
gizi atau formulir konsul gizi sesuai permintaan dan
hasil wawancara dengan pasien ?
2 Apakah petugas gizi melihat diagnose gizi pasien ?
3 Apakah petugas menggunakan masker pada pasien
yang dapat menularkan infeksi lewat udara ?
4 Apakah petugas menjelaskan pelaksanaan diet dengan
pasien ?
5 Apakah petugas gizi memberikan penjelasan yang
boleh dan tidak boleh dimakan kepada keluarga
pasien ?
6 Apakah petugas mencuci tangan sesudah melakukan
kegiatan kosnsultasi gizi ?

CR : ………………. %
 WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMESANAN MAKANAN PASIEN

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan jumlah pasien
rawat inap ?

2 Apakah petugas memeriksa apakah ada pantangan

makanan atau alergi makanan pada tiap pasien ?
3 Apakah petugas mengisi buku permintaan makanan
yang tersedia sesuai dengan jumlah pasien diruang
rawat ?
4 Apakah petugas menyerahkan buku permintaan yang
berisi etiket makan (Nama,No.Rekam Medis, dan jenis
diet) kepada petugas GIZI

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….
 PENYIAPAN MAKANAN

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memastikan semua bahan makanan
yang di olah telah bersih dan bebas dari kotoran ?

2 Apakah petugas mengelola makanan dan memasak

bahan makanan sesuai dengan standar operasional
prosedur yang telah ditetapkan mulai dari pengolahan
nasi, bubur, lauk hewani,lauk nabati dan sayuran ?
3 Apakah petugas menyiapkan bahan makanan dalam
wadah tertutup dan bersih ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMANTAUAN STATUS GIZI

No.Dokumen:
 No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan
mengukur berat badan, panjang badan, atau
tinggi badan serta format SPG ?

2 Apakah petugas mengumpulkan data berupa

tanggal pengukuran dan identitas sampel?
3 Apakah petugas melakukan pengukuran
secara antropometri bayi dan balita yang di
jadikan sampel
4 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran
pada Format SPG ?
5 Apakah petugas menganalisa data hasil
penimbangan pada tabel standar antropometri
penilaian status gizi anak ?
6 Apakah petugas melaporkan hasil pendataan
PSG ke dinas Kesehatan Kabupaten?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

…………………

KUNJUNGAN KLINIK GIZI

No.Dokumen:
No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan penimbangan
berat badan ?
2 Apakah petugas melakukan pengukuran
TB/PB?
3 Apakah petugas menentukan status gizi
menurut indikator BB/U dan BB/TB ?
4 Apakah petugas melakukan anamnese diet,
recall makan 1x24 jam, pola kebiasaan
makan, menghitung asupan?
5 Apakah petugas menjalankan hasil anamnese
diet berdasarkan hasil perhitungan intake
makanan recall dan hasil pola kebiasaan
makan?
6 Apakah petugas memberikan contoh menu
sehari sesuai dengan kebutuhan?
7 Apakah petugas melengkapi data pasien ?
8 Apakah petugas merujuk kedokter ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

KONSELING GIZI

No.Dokumen:
No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas menganamnese pasien ?
 2 Apakah petugas mengidentifikasi masalah gizi
?
3 Apakah menentukan diagnosa gizi ?
4 Apakah petugas menjelaskan terapi diet ?
5 Apakah petugas menjelaskan tujuan dan
prinsip dietnya ?
6 Apakah petugas menjelaskan pola makan
yang harus dijalani meliputi jenis, jumlah dan
jadwal makanan?
7 Apakah petugas menjelaskan bahan makanan
penuka ?
8 Apakah petugas menjelaskan makanan yang
tidak boleh dimakan dan makanan yang di
batasi?
9 Apakah petugas menjelaskan makanan yang
boleh dimakan ?
10 Apakah petugas mengulang kembali
penjelasan secara singkat ?
11 Apakah petugas makanan melakukan evaluasi
penyuluhan ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PENIMBANGAN BERAT BADAN

No.Dokumen:
No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas mempersiapkan alat dan
memastikan timbangan berfungsi dengan baik
dengan cara mengatur petunjuk angka tepat
pada angka nol ?
2 Apakah petugas meminta klien untuk melepas
 alas kaki/sepatu dan meletakkan barang
bawaan?
3 Apakah petugas mempersilahkan naik keatas
timbangan tanpa alas kaki dan menghadap ke
depan ?
4 Apakah petugas selama proses penimbangan,
pandangan klien lurus ke depan, dan tidak
boleh menunduk ?
5 Apakah petugas memperhatikan jarum
petunjuk berhenti, dari arah depan tegak lurus
dengan angka ?
6 Apakah petugas mengkonfirmasi hasil
pengukuran pada klien?
7 Apakah petugas mencatat hasil penimbangan ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….

PEMBERIAN MAKANAN
PENDAMPING AIR SUSU IBU
/BISKUIT

No.Dokumen:
No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas merekap hasil sasaran tiap-
tiap desa ?
2 Apakah petugas mengajukan usulan
kebutuhan MP-ASI ke Dinkes sesuai sasaran?
3 Apakah petugas mengirim MP-ASI ke bidan
desa sesuai dengan pendataan sasaran ?
4 Apakah petugas menerima dan mencatat
 jumlah dropping MP-ASI sesuai sasaran ?
5 Apakah petugas bidan desa membagikan dan
menjelaskan cara pembagian MP-ASI
langsung kesasaran ?
6 Apakah petugas bidan desa melakukan
pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
distribusi MP-ASI?
7 Apakah bidan desa melakukan pencatatn dan
pelaporan pelaksanaan distribusi MP-ASI ?
8 Apakah petugas melakukan pemantauan
proses penerimaan dan pendistribusian MP-
ASI
9 Apakah petugas membuat laporan ke kepala
puskesmas ?
10 Apakah petugas mengirim laporan yang sudah
disahkan oleh kepala puskesmas ke dinas
kesehatan ?

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………

DISTRIBUSI DAN PEMBERIAN

MAKAN PASIEN

No.Dokumen:
No.Revisi :
TanggalTerbit :
DAFTAR Halaman :
TILIK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas memasukkan makanan yang
telah selesai di masak ke dalam food pan /
tempat matang ?

2 Apakah petugas pembagi makanan

menggunakan tutup kepala,sarung tangan,
celemek, masker, dan mencuci tangan
sebelum menjalankan tugas diruang persiapan
?
3 Apakah tidak berbincang- bincang selama
bertugas di ruang persiapan ?
4 Apakah petugas menjadwal pendistribusian
 makanan pasien ?
5 Apakah petugas membagi makanan di porsi ?
6 Apakah petugas memeriksa makanan ?
7 Apakah petugas pramusaji membawa
makanan keruang rawat inap

CR : ………………. %

WALENRANG,
2018

Pelaksana /
auditor

………………….