RUJUKAN PESERTA BPJS

DAFTAR No. Dokumen :

TILIK No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mendiagnosa pasien BPJS, dan harus
dirujuk ke Rumah Sakit
2. Apakah Petugas menulis form permintaan rujukan pada
kertas resep milik pasien
3. Apakah Petugas memberikan kertas resep tersebut ke
petugas bagian rujukan menginput data ke pcare agar
mendapatkan surat rujukan
4. Apakah Petugas rujukan menyerahkan surat rujukan
tersebut ke unit pengirim rujukan ( dokter / dokter gigi )
untuk ditandatangani
5. Apakah Petugas rujukan mencap surat rujukan tersebut
6. Apakah Petugas mencatat nomor rujukan ke buku register
dan mengarsipakn rujukan tersebut
Jumlah
Compliance rate(CR)

...............................................
Observer Tindakan

...............................................
NIP.......................................