RUJUKAN LABORATORIUM

No.Dokumen

Tanggal Terbit

UPTD DAFTA No. Revisi

PUSKESMAS R TILIK
RAWAT INAP
Halaman
KETAPANG

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas menerima blangko permintaan
pemeriksaan?
2. Apakah petugas melakukan pencatatan di buku register ?
3. Apakah petugas memberitahukan kepada pasien bahwa
pemeriksaan yang diminta tidak dapat dikerjakan karena
alasan tertentu ?
4. Apakah petugas meminta persetujuan pasien apakah mau
dibuatkan rujukan atau tidak ?
5. Apakah petugas membuatkan surat rujukan ke instansi
laboratorium lain apabila pasien bersedia dirujuk ?
6. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien ?
7. Apakah petugas memberitahukan kepada dokter bahwa
pasien telah dibuatkan rujukan laboratorium ?
8. Apakah petugas mengembalikan rekam medis. ke bagian
pendaftaran.?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Observer Tindakan,
...........................................................

...........................................................
NIP.