PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

PASIEN
No.Dokumen
:440/UPT-DT/II/2018/_
DAFTAR __
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 Februari 2018
Halaman : 1/1 halaman
UPT
PUSKESMAS drg. Novi Nurmayanty
BALAI NIP.19831104 201001 2 006
MAKAM

Unit :……………………………………………………….........…………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien sudah bisa pulang karena sembuh atau
harus dirujuk?
2. Apakah petugas berdiskusi dengan keluarga tentang proses
pemulangan?
3. Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga?
4. Apakah petugas membuat surat rujukan dan form umpan balik
rujukan untuk pasien yang diruju?
5. Apakah petugas mempersiapkan hal - hal yang perlukan dalam
proses pemulangan?
6. Apakah petugas mempersiapkan transportasi yang akan
digunakan?
7. Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk kontrol pada
waktu yang sudah ditentukan?
8. Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk menyerahkan
surat umpan balik rujukan dari rumah sakit ke puskesmas pada
pasien yang dirujuk?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
NIP: …………………...................