RUJUKAN

No.Dokumen
:440/UPT-DT/II/2018/_
DAFTAR __
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 Februari 2018
Halaman : 1/1 halaman
UPT
PUSKESMAS drg. Novi Nurmayanty
BALAI NIP.19831104 201001 2 006
MAKAM

Unit :……………………………………………………….........…………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas melakukan kajian dan menentukan diagnose
pada pasien?
2. Apakah petugas memastikan pasien dirujuk/tidak?
3. Apakah petugas memberi penjelasan alasan pasien dirujuk?

4. Apaka pasien menandatangani informed consent dan

menandatangani surat penolak rujukan jika menolak untuk
dirujuk?
5. Apakah petugas menyiapkan surat rujukan?

6. Apakah petugas menuliskan data secara lengkap pada surat

rujukan?
7. Apakah petugas membuat surat rujukan secara online jika
pasien tersebut menggunakan BPJS?
8. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan ke pasien/keluarga
pasien jika pasien rawat jalan?
9. Apakah petugas mendampingi pasien emergensi dalam proses
rujukan ke rumah sakit?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
NIP: …………………...................