ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG

MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK

MUNGKIN DILAKUKAN
No.Dokumen
:440/UPT-DT/II/2018/_
DAFTAR __
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 01 Februari 2018
Halaman : 1/1 halaman
UPT
PUSKESMAS drg. Novi Nurmayanty
BALAI NIP.19831104 201001 2 006
MAKAM

Unit :……………………………………………………….........…………
Nama Petugas : …………………………………………….........…………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………….........……………………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan terhadap pasien?

2. Apakh dari hasil pemeriksaan petugas menentukan pasien

masuk kriteria yang harus dirujuk?

3. Apakah petugas memanggil keluarga pasien ke ruang,

menjelaskan keadaan pasien?

4. Apakah petugas memberikan alternatif pilihan rumah sakit

tujuan rujukan yang bisa dipilih pasien atau keluarga pasien?

5. Apakah jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dirujuk,

maka keluarga pasien menandatangani pernyataan penolakan
rujukan dan tanggugjawab terhadap kondisi pasien beralih ke
pasien?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
NIP: …………………...................