IDENTIFIKASI PASIEN

083/SOP/MP/
No. Dokumen 429.114.40/
2019
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 6-8-2019
Halaman : 1-2

PUSKESMAS Hj.Yatianiningsih,S.Kep.Ns.M.Kes
KALIBARU NIP.19720608 199503 2 005
KULON

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan antrian
2. Apakah petugas menyapa dan memastikan identitas pasien
meliputi minimal dua dari: nomor register, nama pasien,
tanggal lahir pasien, dan alamat pasien, sesuai dengan
rekam medis
3. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat/makanan
pada pasien
4. Petugas memberikan pelayanan medis dan resep obat
apabila diperlukan yang didalamnya tertera nama, tanggal
lahir/umur, tanggal peresepan, nama pemberi resep dan
asal unit pelayanan pemberi resep
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN 1

 ................................,.......

Pelaksana / Auditor

..............................................

NIP : ....................................

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN 2