LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Dinda Ayu Teresha
NIM 1120110101089
Pembimbing:
dr. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzi Syamlan, Sp. A
dr. Saraswati Dewi, Sp. A
dr. Lukman Oktadianto, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD. dr. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2015

BAB I
LAPORAN KASUS
1.1. IDENTITAS
1.1.1.
Identitas Pasien
Nama
: An. AA
Umur
: 14 tahun (13 Juli 2001)
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Karang bireh RT I RW XI Sumber Bulus,
Ledokombo Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 22 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2015
No. Rekam Medis
: 03.52.54
1.1.2.
Identitas Orang Tua Pasien
Nama Ayah
: Tn. B
Umur
: 36 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Karang bireh RT I RW XI Sumber Bulus,
Ledokombo Jember
Suku
: Madura
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Kuli Bangunan
Pendidikan Terakhir : SD

1.2. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada ayah pasien pada hari
saat pasien MRS di ruang X RSDS.
1.2.1.
Keluhan Utama
Nyeri sendi lutut kiri
1.2.2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Enam puluh hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) : Pasien
dikeluhkan memar pada lutut kiri setelah terjatuh saat bermain layanglayang. Memar disertai bengkak dan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada lutut

kiri saja. Nyeri semakin memberat bila pasien menggerakkan kaki kiri
pasien sehingga pasien sulit untuk berjalan dan sulit untuk meluruskan
kaki ketika istirahat, tidak diperberat pada pagi hari. Orangtua pasien
mengakatan pasien terlihat lebih pucat. Pasien tidak dikeluhkan
perdarahan pada gusi, tidak dikeluhkan muntah, pasien buang air kecil
(BAK) normal dua kali sehari, jernih, buang air besar (BAB) normal
warna kuning konsistensi lunak dua kali sehari, nafsu makan normal, perut
tidak membesar, tidak ada demam, tidak ada bintik merah di kulit, tidak
perdarahan di hidung.
H30SMRS: Pasien sudah tidak dikeluhkan memar pada lutut kiri,
namun masih dikeluhkan bengkak dan nyeri pada lutut kiri. Nyeri
bertambah parah dari hari ke hari dan pasien masih dikeluhkan sulit
meluruskan kaki dan berjalan pincang. Pasien tidak dikeluhkan perdarahan
pada gusi, tidak dikeluhkan muntah, pasien BAK normal dua kali sehari,
jernih, BAB normal warna kuning konsistensi lunak dua kali sehari, nafsu
makan normal, perut tidak membesar, tidak ada demam, tidak ada bintik
merah di kulit, tidak perdarahan di hidung. Keluarga pasien mengatakan
pasien masih terlihat pucat.
HSMRS: Pasien masih dikeluhkan bengkak pada lutut kiri dan
nyeri tidak kunjung sembuh sehingga pasien dibawa oleh ayahnya ke poli
anak RSDS Jember. Di poli RSDS Jember, pasien disarankan opname di
ruang X. Pasien tidak dikeluhkan perdarahan pada gusi, tidak dikeluhkan
muntah, BAK (+) normal, BAB (+) normal, nafsu makan normal, perut
tidak membesar, tidak ada demam, tidak ada bintik merah di kulit, tidak
perdarahan di hidung dan tidak ada memar dikulit. Keluarga pasien
mengatakan pasien masih terlihat pucat.
HMRS: Pasien di rawat di ruang X. Pasien masih dikeluhkan
bengkak pada lutut kiri, sulit digerakkan dan tidak bisa meluruskan kaki.
Pasien tidak dikeluhkan perdarahan pada gusi, tidak dikeluhkan muntah,
BAK (+) normal, BAB (+) normal, nafsu makan normal, perut tidak
membesar, tidak ada demam, tidak ada bintik merah di kulit, tidak

perdarahan di hidung dan tidak ada memar di kulit. Keluarga pasien

mengatakan pasien masih terlihat pucat.

1.2.3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hemofilia A
1.2.4.
Riwayat Pengobatan
9/7/2014: infus D5 NS, transfusi Fresh Frozen plasma 1 kolf,
asam traneksamat 3x250 mg.
14/8/2014: injeksi Koate-DVI (Antihemophilic Factor) 250 IU,
asam traneksamat 3x250mg.
5/9/2014: injeksi Koate-DVI (Antihemophilic Factor) 250 IU, asam
traneksamat 3x250mg.
2/10/2014: injeksi Koate-DVI (Antihemophilic Factor) 250 IU,
asam traneksamat 3x250mg.
5/11/2014: injeksi Koate-DVI (Antihemophilic Factor) 250 IU,
asam traneksamat 3x250mg.
21/12/2014: injeksi Koate-DVI (Antihemophilic Factor) 500 IU,
asam traneksamat 3x250mg.
1.2.5.

Riwayat Penyakit Keluarga

58 th
+

40
th

54 th
+

37
th

36
th

32
th

62 th
+

20 th
+ _+

14
th

57 th
+

45
th

35
th

29
th

11
th

Keterangan:
: Laki-laki 14 th

11 th

: Perempuan

: Riwayat perdarahan
(Hemofilia)

: Telah meninggal

Kesan:
Terdapat penyakit yang diturunkan. Ibu pasien diduga carier
obligat karena mempunyai lebih dari satu anak laki-laki dan
saudara yang menderita hemofilia.
1.2.6.
Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak pertama yang lahir dari ibu G2P2A0. Selama
kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke
bidan di Posyandu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil
meliputi nasi, sayur, lauk pauk, frekuensi makan 3-4x/hari (nafsu
makan bertambah). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
namun pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama hamil. Selama
hamil ibu tidak pernah mengalami demam, sesak, hipertensi,
muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, dan kejang. Ibu
tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung
alkohol. Selama hamil ibu diimunisasi TT dan mendapat tablet Fe.
Berat badan ibu bertambah sebanyak 12 kg selama hamil.
1.2.7.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari ibu G2P2A0, lahir spontan dibantu oleh bidan pada
usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, warna ketuban
jernih, berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 48 cm, tidak
ada penyulit saat bayi lahir.
1.2.8.
Riwayat Pasca Persalinan
Tali pusat terawat, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca
kelahiran pada bayi, ASI keluar dan langsung bisa menyusui
setelah melahirkan.
Kesan: kualitas kehamilan, persalinan dan pasca persalinan
baik.
1.2.9.

Riwayat Makan dan Minum

5

0 - 6 bulan

: ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8-

6 - 9 bulan

10x/hari
: ASI + bubur susu. ASI diberikan setiap pasien

ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hari

9 bulan - 12bulan : ASI + bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan
dengan tambahan lauk dan sayur). ASI
diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur
kasar

diberikan

3x/hari

dan

makanan

dihabiskan
1 tahun 8 tahun : nasi + lauk lengkap (nasi dengan lauk tempe/
telur/ tahu/ ayam) diberikan 3x/hari dan
makanan dihabiskan
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik
1.2.10.
Riwayat Tumbuh Kembang
a. Riwayat pertumbuhan
Berat badan dan tinggi badan anak meningkat seperti anak
seusianya.
b. Motorik kasar
1.

Mengangkat kepala : 3 bulan

- 14 tahun
2.

Tengkurap

: 5 bulan - 14

tahun
3.
4.

Duduk: 8 bulan - 14 tahun

Berdiri
: 11 bulan - 14
tahun

5.
6.

Jalan : 12 bulan - 14 tahun

Lari : 2 tahun - 14 tahun

c. Motorik halus
1. Tertawa
2. Memegang benda
3. Menggambar

: 4 bulan - 14 tahun
: 6 bulan - 14 tahun
: 18 bulan - 14 tahun

d. Bahasa
1. Mengoceh
2. Mengucapkan 5-10 kata
3. Menyusun kalimat

: 3 bulan - 14 tahun
: 12 bulan - 14 tahun
: 1,5 tahun - 14 tahun

4. Berbicara lancar
e. Sosial kemandirian
1. Tersenyum spontan
2. Mengenal ibunya
3. Makan sendiri
4. Bermain dg teman seusianya
5. Memakai baju sendiri

: 2,5 tahun - 14 tahun

: 2 bulan - 14 tahun
: 3 bulan - 14 tahun
: 3 tahun - 14 tahun
: 3,5 tahun - 14 tahun
: 5 tahun - 14 tahun

Kesan: Riwayat tumbuh kembang pasien baik

1.2.11.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar: di berikan di posyandu
Hepatitis B
usia : 0, 1, 6 bulan
Polio
usia : 0, 2, 4,6 bulan
BCG
usia : 0 bulan
DPT
usia : 2, 4, 6 bulan
Campak
usia : 9 bulan
BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
Kelas I
: Campak, dT
Kelas II
: TT
Kelas II
: TT
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

1.2.12.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan
1. Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp. 1.000.000 untuk menghidupi
4 orang anggota keluarga.
2. Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya. Ukuran
rumah 9m x 5m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran
3m x 2m. Memiliki 2 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
kurang, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu
sebelum diminum, tidak memiliki kamar mandi/WC di rumah,
bila BAB/BAK di sungai, jarak dari rumah ke sungai +/- 50m.

Jarang terjadi banjir dirumah. Dirumah memasak menggunakan

bahan bakar kayu. Pasien tidak memelihara binatang.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik
1.2.13.
Anamnesis Sistem
1. Sistem Cerebrospinal
2. Sistem Kardiovaskuler
3. Sistem Respirasi
4. Sistem Gastrointestinal

: demam (-), kejang(-), kesadaran baik

: sesak nafas (-), gemetar (-)
: batuk (-), pilek (-) sesak (-),
: nyeri epigastrium (-), mual (-),
muntah (-)
5. Sistem Urogenital
: BAK (+) normal, volume BAK normal
6. Sistem Muskuloskeletal
: nyeri sendi (+) lutut kiri,
sendi bengkak (+) lutut kiri
7. Sistem integumentum
:
bintik merah (-), bengkak
(-) kaki dan
tangan
Kesan: Didapatkan nyeri dan bengkak pada sendi lutut kiri

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: cukup
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 115/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 74x/ menit, reguler, kuat angkat (+)
Frekuensi nafas
: 28 x/ menit, reguler, tipe torako-abdominal
Suhu aksila
: 35.6 C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
Kesimpulan: tanda-tanda vital dalam batas normal
Status gizi

BB sekarang
: 29 kg
BB ideal
: 33 kg
Tinggi badan
: 138 cm
Status Gizi
: BBS/BBI x 100% = 29/33 x 100% = 87%
Kesimpulan: Status gizi kurang menurut kriteria Waterlow ( CDC
2000)
Kulit
Warna
Sianosis
Ptekie
Purpura
Ekimosis
Kelenjar limfe
Otot
Tulang
Sendi

: sawo matang
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: pembesaran (-)
: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi(-)
: deformitas (-), tanda radang (-)
: deformitas (-), tanda radang (+), nyeri sendi (+)

Kesimpulan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dalam batas normal,

namun didapatkan tanda radang dan nyeri pada sendi lutut kiri.
1.3.2. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala

Bentuk
Ukuran
Rambut
Mata

: bulat dan simetris

: normocephal
: hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut
:
konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, palpebra tidak edem, mata tidak cowong,

isokor reflek cahaya ada, air mata ada, perdarahan
subkonjungtiva tidak ada
Hidung :
tidak ada sekret, tidak ada hiperemis
mukosa, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Telinga :
tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak
ada bau, fungsi pendengaran normal.
Mulut :
tidak ada sianosis, terdapat bekas
perdarahan gusi, tidak bau.
Lidah :
tidak kotor, tidak hiperemi.
Faring :
tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada
bercak keputihan
Tonsil :
tidak hiperemi, tidak ada pembesaran,
tidak ada pseudomembran.
2. Leher
Bentuk
: simetris
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Tiroid
: tidak ada pembesaran
Kaku kuduk
: tidak ada
JVP
: tidak meningkat
Deviasi trakea
: tidak ada
3. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Batas kanan atas
: ICS II Linea Parasternalis Dekstra
Batas kanan bawah : ICS IV Linea Parasternalis Dekstra
Batas kiri atas
: ICS II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri bawah
: ICS V Linea Aksilaris Anterior Sinistra
b. Paru-paru
Inspeksi : Simetris hemithoraks dekstra dan sinistra

10

Palpasi
: Fremitus Raba dekstra = sinistra
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Suara paru vesikular normal pada lapang paru
dekstra dan sinistra anterior maupun posterior,
Rhonki -/-, Wheezing -/4. Perut
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar
: Bising usus (+), 8 kali/menit
: Timpani
: Soepel, nyeri tekan epigastrium (-)

5. Anus dan Kelamin

Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada alat genitalia,
dalam batas normal.
6. Anggota Gerak
Atas:
Akral hangat
Oedem
Sianosis
Ptekie,purpura,ekimosis
Bawah:
Akral hangat
Oedem
Sianosis
Ptekie,purpura,ekimosis
Hemartrosis

: +/+
: -/: -/: -/: +/+
: -/: -/: -/: -/+ (lutut kiri)

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.4.1. Darah Lengkap
Tanggal 29 Agustus 2014
11

Pemeriksaan
APTT
Faktor VIII

Hasil
99,7
3

Nilai Normal
20-35 s
60-50%

Hasil
10,7
8,2
35,8
332

Nilai Normal
11.5-15.5 gr/dL
4.5-13.0 109/L
35-45 %
150-450 109/L

Tanggal 24 September 2015

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Kesan: Hasil pemeriksaan darah lengkap ditemukan anemia, APTT

memanjang dan kekurangan faktor VIII

1.4.2. Foto Thorax

12

13

Kesan: Didapatkan hemartrosis genu sinistra

1.5. RESUME
ANAMNESIS
Pasien laki-laki 14 tahun
Pasien dikeluhkan nyeri lutut kiri disertai bengkak sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit
Pasien terjatuh sebelum nyeri lutut dan bengkak
Terdapat memar setelah jatuh dan menghilang satu bulan kemudian
Nyeri dan bengkak tidak diperberat pada pagi hari
Nyeri dan bengkak tidak mengenai lebih dari 1 sendi
Nyeri dan bengkak tidak berpindah-pindah
Pasien tidak dikeluhkan demam, dan bercak merah di kulit
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hemofilia A
Riwayat kehamilan baik, persalinan normal, dan pasca kelahiran baik
Riwayat pemberian makanan baik
Riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya
Riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang.
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum cukup, kesadaran kompos mentis
Tadikardi (-), dyspnea (-) , suhu normal, tanda-tanda vital dalam batas
normal
Status gizi

kurang

Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva mata anemis

Pada pemeriksaan abdomen dalam batas normal tidak ada pembesaran organ
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan tanda radang dan nyeri pada lutut
kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pada pemeriksaan laboratorium dapatkan, anemia, APTT memanjang,
kekurangan faktor VIII
Dari pemeriksaan foto roentgen genu didapatkan hemartrosis sinistra.

1.6. DIAGNOSIS KERJA

Hemofilia A
Anemia
Gizi Kurang
1.7. DIAGNOSIS BANDING
Hemofilia B
Penyakit von willebrand
1.8. PLANNING
a. Diagnostik
Darah Lengkap (Hemoglobin, Leukosit, Hematokrit, Trombosit), APTT,
Faktor VIII
b. Monitoring
Observasi tanda-tanda vital, observasi keadaan umum, observasi nyeri
sendi
c. Edukasi
Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab, perjalanan
penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah
komplikasi
Tidak boleh bermain yang menyebabkan cedera
Tidak mengonsumsi makanan kasar
Menggunakan sikat gigi yang halus
Hindari obesitas
Kontrol rutin satu bulan satu kali
Jaga kebersihan tubuh

Membuat kamar mandi di dalam rumah untuk menghindari resiko

trauma bila mandi di sungai.
Rawat inap hingga kondisi pulih
d. Terapi
Kebutuhan
Cairan : 2030 ml/hari
Kalori : 1595 kkal/hari
Protein : 29 gram/hari
Pertolongan pertama

Rest
Ice
Compression
Elevation
Medikamentosa
Injeksi Anti Hemophilic Factor VIII 1x150 unit satu kali pemberian
Fisioterapi dimulai bila rasa nyeri sudah hilang

1.9. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam