Anda di halaman 1dari 26

PEMERINTAH KABUPATEN BAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayanan :
Bulan : Januari 2020

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 0

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIB
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 8
BANYUWANG

Unit Pelayan :
Bulan : Februari 2018

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
KABUPATEN BANYUWANGI
NAS KESEHATAN
SMAS KALIBARU KULON
o: 39 Telp. (0333) 897118 / 898413
ANYUWANGI

TANGGAL
JUMLAH
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 0

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Maret 2018

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (√) ( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
SEHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 1

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAR
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 8971
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : April 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
TEN BANYUWANGI
HATAN
ALIBARU KULON
(0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (√) (√) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) 2

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Mei 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 0

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAR
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 8971
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Juni 2019

T
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (√) ( - ) ( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
EN BANYUWANGI
HATAN
ALIBARU KULON
0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 1

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Juli 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 0

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Agustus 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAR
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 8971
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : September 2019

T
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
EN BANYUWANGI
HATAN
ALIBARU KULON
0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Oktober 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien (√) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 1

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANY
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAR
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 8971
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : November 2019

T
NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien (√) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
EN BANYUWANGI
HATAN
ALIBARU KULON
0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - ) 1

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayan :
Bulan : Desember 2019

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

( - ) (√) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) (√) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) 2

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )( - )

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBA
Jalan Jember No: 39 Telp. (0333) 89
BANYUWANGI

Unit Pelayanan :
Bulan : Januari 2020

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Tidak adanya kesalahan identifikasi pasien ( - )( - )( - )( - )( - )( - )

2 Tidak adanya kesalahan komunikasi antar petugas ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - ) ( - )

3 Tidak adanya kejadian pasien jatuh ( - )( - )( - )( - )( - )( - )

4 Memastikan lokasi pembedahan

5 Mengurangi infeksi

6 Mengurangi cidera Pasien

Keterangan
Tidak Ada : (-)
Ada : (√)
Tidak Berlaku : TB
ATEN BANYUWANGI
EHATAN
KALIBARU KULON
p. (0333) 897118 / 898413
WANGI

TANGGAL
JUMLAH
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kalibaru,……………………….2019
Kepala UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon

Hj. Yatianiningsih S.Kep,Ns, M.kes


NIP 19720608 199503 2 003

Anda mungkin juga menyukai