BAB 1

PENDAHULUAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen, oxyhaemoglobin

(dalam darah) dan karoten,1

namun yang paling berperan adalah pigmen

melanin.2,3 Pada penyakit kelainan pigmentasi, sebagian besar diakibatkan oleh

gangguan pada melanosit. Kelainan pigmentasi dapat berupa hipopigmentasi atau
hiperpigmentasi.1
Melasma, yang dalam bahasa Yunani berarti warna hitam, 3 merupakan
hipermelanosis kutaneus yang ditandai dengan makula hiperpigmentasi pada area
wajah yang terpajan sinar matahari. 2,4,7 Namun kadang-kadang dapat dijumpai
pada leher dan lengan atas.3-6
Melasma, yang juga dikenal dengan nama kloasma atau mask of
pregnancy,1-3,6 memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat
muda sampai coklat tua.

2,3,5

Pada melasma umumnya didapatkan lesi yang

simetris.1,2,4,7 Hal tersebut dapat digunakan untuk membedakan dengan penyakit

hiperpigmenasi kutaneus yang lain.4
Pengobatan melasma memerlukan waktu yang cukup lama2,4,5, karena
melasma bersifat kronis residitif.2,4 Kontrol yang teratur serta kerja sama yang
baik antara penderita dan dokter yang menanganinya.2,4 Terapi melasma bertujuan
untung mencegah perluasan melasma, mencegah atau mengurangi tingkat
keparahan, mengurangi area yang terkena, memperbaiki kerusakan kosmetik, dan
mempersingkat waktu penyembuhan dengan efek samping yang lebih sedikit. 5
Penggunaan tabir surya dapat membantu melindungi kulit dari sinar UV
sedangkan pengobatan topikaal efektif untuk mempercerah kulit yang mengalami
melasma1,2,4,6

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi
Melasma adalah hipermelanosis didapat yang biasanya bilateral dan

seringkali simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda
sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat
predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu. 1,2
Selama tahun 2007-2011 tercatat ditemukan sebanyak 661 kasus Melasma
di Poli Kulit dan Kelamin RSU Haji Surabaya dan menempati urutan keenam dari
seluruh kasus kulit dan kelamin.
2.2

Etiologi
Sampai saat ini penyebab melasma belum diketahui pasti. Faktor kausatif

yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah1:

a. Sinar ultra violet: spektrum sinar matahari merusak gugus sulfihidril di
epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara
mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultraviolet menyebabkan
enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses
melanogenesis.
b. Hormon: misalnya

estrogen, progesterone dan MSH (Melanin

Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada

kehamilan, melasma biasanya meluas pada trisemester ke 3. Pada
pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun
setelah dimulai pemakaian pil tersebut.
c. Obat: misalnya difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik
dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini
ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat
merangsang melanogenesis.
d. Genetik: dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20 70%
e. Ras: melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan
kulit berwarna gelap
f.

Kosmetika: pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat

pewarna atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas
2

yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika

terpajan sinar matahari.
g. Idiopatik
2.3

Epidemiologi
Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di

daerah tropis.2 Wanita dengan tipe kulit yang lebih gelap, yaitu Latin, AfrikaAmerika, Afrika-Karibia dan Asia memiliki insidens terbanyak.4-6
Tidak hanya wanita, melasma juga biasa didapatkan pada pria (10 %) 2,4,6. Di
Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria yaitu 24 : 1. Terutama tampak pada
wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari.
Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.2
2.4

Patofisiologi
Belum ada teori yang dapat menjelaskan secara pasti bagaimana patogenesis

dari penyakit melasma8,9 . Beberapa hal yang sering dikaitkan dengan penyakit
melasma antara lain adalah pengaruh sinar matahari, kehamilan, penggunaan
hormon kontrasepsi dan kosmetik10.
Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra
violet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan
farmakologik seperti perak dan psoralen. Penghambatan dalam Malphigian cell
turnover, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.2
Radiasi sinar ultraviolet memberikan stimulus terhadap peningkatan
aktifitas melanosit. Hal ini juga menjelaskan bahwa para pasien melasma adalah
orang-orang yang tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari cukup tinggi
atau saat musim panas9,11. Jika dikaitkan dengan aktifitas maka hal ini menjadi
penting. Umumnya penderita melasma hipersensitivitas terhadap radiasi sinar
ultraviolet sehingga paparan yang singkat terhadap matahari dapat menyebabkan
hiperpigmentasi11.
Estrogen diduga dapat menyebakan melasma hal ini terlihat timbulnya
melasma pada saat kehamilan, penggunaan kontrasepsi oral, dan hormone
replacement theraphy (HRT) pada wanita post menopause. 12
2.5

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis kasus melasma pada dasarnya cukup mudah dikenali. Di

antaranya lesi kulit berupa makula hiperpigmentasi berwarna cokelat terkadang
dapat sampai berwarna hitam dengan batas jelas, irregular dan biasanya simetris
Bagian wajah yang terkena biasanya daerah pipi, hidung, dan mulut bagian
bawah9.

Gambar 1. Melasma4
2.6

Klasifikasi
Berdasarkan gambaran klinisnya, melasma dapat diklasifikasikan menjadi2:
a. Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial,
bawah hidung, serta dagu (63%)
b. Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%)
c. Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)
Adapun bentuk pengklasifikasian setelah pemeriksaan lampu wood adalah
sebagai berikut9,13 :
Tabel 1. Klasifikasi melasma13

Tipe Melasma
Epidermal

Gambaran klinis
- Berbatas jelas
- Berwarna cokelat tua
- Terlihat lebih jelas dibawah
-

sinar
Memberikan respon yang baik
4

Dermal

terhadap pengobatan
Batas tidak jelas
Berwarna cokelat terang
Tidak berubah di bawah sinar
Memberikan respon yang buruk

Mixed

terhadap pengobatan
Kombinasi antara warna cokelat

tua dan cokelat muda

Pengobatan hanya berdampak
pada sebagian saja

2.7

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari melasma meliputi kelainan kelainan pada pigmen.4,15
a. Riehls melanosis yakni memiliki gambaran histopatologi infiltrat
inflamasi pada bagian epidermis-dermis dan infiltrat perivaskular
limfositik

yang disertai dengan gangguan inflamasi. 4,23 Pigmentasi

bercak berwarna coklat muda sampai coklat tua terutama di dahi, malar,
belakang telinga dan sisi leher serta tempat-tempat yang sering terkena
sinar matahari.2,23

Gambar 2. Riehls Melanosis 21

b.

Horis macules, memperlihatkan pigmen dermal seperti bintik-bintik

atau pigmentasi wajah yang berwarna coklat-kebiruan atau keabu-abuan
yang ditemukan umumnya pada wanita Asia. 4 Bilateral nevus Ota yang
berhubungan dengan ocular dan mukosal melanosit.4,23

Gambar 3. Bilateral nevus of ota like macules (Horis nevus)17

c.

Postinflammatory hyperpigmentation (PIH), pada umumnya pasien

datang dengan keluhan utama berupa bercak hitam, bintik hitam,
perubahan warna kulit dan noda. Pasien dengan PIH mempunyai
riwayat klinikal atau subklinikal atau riwayat trauma kutaneus
inflamasi. PIH ialah hasil dari respon patofisiologi dari inflamasi
kutaneus seperti akne, dermatitis atopik, liken planus, dan psoriasis.4,16,19

Gambar 4. Postinflammatory hyperpigmentation (PIH) 19

d.

Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis), dermatosis yang

berwarna abu-abu mulai muncul pada dekade pertama dan kedua dan
terjadi juga pada area yang terlindungi dan tak terlindungi. 4,18 Hampir
terbatas pada ras campuran di Amerika Latin. 10,18

Gambar 5. Eythema dyschromicum perstans (ashy dermatosis)18

e.

Minocycline pigmentation, pigmentasi terjadi dalam jangka lama,

terutama pada daerah jaringan parut. Pada pemeriksaan hitopatologik
ditemukan

granula

berwarna

coklat

kehitaman

yang

diduga

mengandung besi dan kalsium. 2, 4

Gambar 6. Minocycline pigmentation 20

f. Ephelid
Makula hiperpigmentasi berwarna coklat terang yang timbul pada kulit
yang sering terkena sinar matahari. Dan pada musim panas jumlahnya
akan bertambah lebih besar, dan gelap. 2,10,14,23

Gambar 7. Ephelid22

g.

Senile lentigo
Senile lentigo muncul hampir sama banyaknya baik pada pria dan
wanita paruh baya atau lansia. Bercak coklat berbentuk lingkaran
dengan ukuran yang bervariasi terjadi pada wajah, punggung tangan,
dan bagian ekstensor dari lengan yang terpapar sinar matahari.2,23

2.8

Diagnosis
7

Diagnosis melasma didasarkan atas anamnesis yang cermat dan pengamatan

gambaran klinis yang akurat. 9
a. Anamnesis
Dari anamnesis yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis secara
tepat terutama untuk menggali segala hal terkait dengan pasien. Anamnesis
yang dapat mendukung penegakan diagnosis melasma9,11,13 :
Pasien wanita dengan kisaran umur 30-40 tahun
Pasien dengan riwayat kehamilan berulang
Pasien dengan penggunaan oral kontrasepsi
Pasien yang memiliki aktifitas yang sering berpaparan dengan sinar
matahari secara langsung
Lesi timbul setelah berminggu-minggu dan semakin terlihat saat
kontak dengan sinar matahari
Pasien dengan riwayat penggunaan kosmetik
Pasien wanita menopause yang sedang menjalani terapi hormon
b. Pemeriksaan Fisis
Lesi yang khas dari melasma ialah makula hiperpigmentasi pada wajah.
Terkait luas, warna dan intensitas bergantung pada fototipe kulit mana yang
terkena. Biasanya simetris. Daerah yang paling sering terkena seperti pipi,
hidung, dan bibir bagian bawah dan dagu. Namun ada juga ditemukan
dalam presentase lebih kecil di daerah malar dan mandibular9.
c. Pemeriksaan penunjang
Dalam pemeriksaan histopatologik terdapat 2 tipe hipermelanosis2 :
Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan basal dan
suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai
stratum korneum; sel-sel yang padat mengandung melanin adalah
melanosit, sel-sel lapisan basal, dan suprabasal, juga terdapat pada
keratinosit dan sel-sel stratum korneum.
Tipe dermal : terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh
darah dalam dermis bagian atas dan bawah; pada dermis bagian atas
terdapat fokus-fokus infiltrat.
Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan ialah pemeriksaan lampu
wood. Pemeriksaan ini bertujuan menspesifikkan suatu keadaan melasma
2.9

yang akan menentukan seperti apa bentuk penanganannya.13

Terapi
8

Pengobatan melasma memIliki respon yang cukup lama, kontrol yang

teratur serta kerja sama yang baik antara penderita dan dokter yang
menanganinya.2,4,13
Penatalaksanaan melasma meliputi:
a.
Pencegahan
1. Meminimalisir paparan sinar UV
Paparan sinar matahari merupakan salah satu faktor penyebab dari
hiperpigmentasi.2,15 Pasien sebaiknya menggunakan spektrum luas,
high SPF sunscreens dan meminimalkan paparan sinar matahari
sehari-harinya.9,10,13 Sunscreens yang direkomendasikan untuk di
gunakan ialah yang dapat melindungi dari sinar UVA dan UVB.

3,4

Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultra violet

terutama antara pukul 09.00-15.00. 2,4
2. Meminimalisir efek hormonal
Baik pil oral kontrasepsi dan HRT mempunyai peran dalam
perkembangan melasma. Sebagai tambahannya, riwayat medikasi
diperlukan untuk mengidentifikasi substansi-substansi yang memiliki
hormone-like activity seperti suplemen-suplemen antiaging dan krim
pharmacy-compounded yang digunakan untuk mengurangi gejalab.

gejala dari menopose.2,4

Pengobatan
1. Pengobatan Topikal
a. Hidrokuinon
Hidokuinon dipakai dengan konsentrasi 2-5% untuk terapi
melasma.2,15 Hindrokuinon menghambat konversi dari dopa
terhadap melanin dengan menghambat aktifitas dari tirosinase.

3,15

Efek sampingnya adalah dermatitis kontak iritan atau alergik.2,15

b. Asam retinoat
Asam retinoat 0,1% terutama digunakan sebagai terapi tambahan
atau terapi kombinasi. Krim tersebut juaga dipakai pada malam
hari karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. 2,4
c. Asam azeleat
Pengobatan dengan asam azaleat 20% selama 6 bulan memberikan
hasil yang baik.

2,3

Efek sampingnya berupa rasa panas, gatal dan

eritema ringan. 2, 13, 15

d. Asam kojik (Kojic Acid)
9

KA diprodeksi oleh jamur Aspergilline oryzae dan berperan

sebagai inhibitor tirosinase. Double blind study membandingkan
penggunaan GA 5 % dan HQ 4% dengan penggunaan KA 4%
selama 3 bualan. Baik kedua kombinasi membuktikan efektifitas
yang hampir sama dalam mengurangi sebanyak 51% pigmentasi
dari pasien.3,15
e. Asam glikolik (Glycolic Acid)
Asam glikolik berperan untuk menurunkan pigmen dengan banyak
mekanisme termasuk thinning stratum korneum, meningkatkan
epidermolisis, meningkatkan sintesis kolagen di lapisan basal dari
epidermis, dan meningkatkan sintesis kolagen di dermis. Iritasi
ringan merupakan efek umum dari pemakaian obat ini3,15.
2. Pengobatan sistemik
Asam askorbat/vitamin C
Vitamin C memiliki efek merubah melanin bentuk oksidasi
menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan
mencegah pembentukan melanin dengan merubah DOPA kinon
menjadi DOPA.2,3
3. Tindakan Khusus
a. Pengelupasan Kimiawi (Chemical Peels)
Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatan kelainan
hiperpigmentasi.

Pengelupasan

kimiawi

dilakukan

dengan

mengoleskan topikal asam glikolat dan krim asam salisilik 2,13,15.

b. Bedah Laser
Bedah laser dengan menggunakan laser Q-switch Ruby dasn Llaser
argon, kekambuhan dapat juga terjadi.2,3
c. Dermabrasi
Harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat merusak melanosit
yang

dimana

dapat

meningkatkan

produksi

pigmen

dan

menggelapkan melasma.3,13
2.10 Prognosis
Biasanya melasma menetap selama beberapa tahun. Melasma yang
berkaitan dengan kehamilan akan menetap selama beberapa bulan setelah
melahirkan dan melasma yang berkaitan dengan pengobatan hormonal akan
10

menetap dalam periode yang panjang setelah berhenti mengkonsumsi kontrasepsi

oral. 5,9

BAB 3. REFLEKSI KASUS

3.1

3.2

Identitas Pasien
Nama

: Ny. AM

Alamat
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Tanggal masuk
No. RM

: Jl. Mastrip VI/7, Jember

: 40 tahun
: Perempuan
: Ibu rumah tangga
: 19 Februari 2016
: 90959

Anamnesa
Keluhan utama
Bercak-bercak kecoklatan pada wajah sejak 1,5 tahun ini.
Riwayat Penyakit Sekarang
11

Pasien mengeluhkan ercak-bercak kecoklatan pada wajah yang dialami

sejak 1,5 tahun ini. Tidak disertai rasa gatal, keluhan ini diawali saat 1 tahun
lalu pasien menggunakan krim pemutih dan kosmetik. Keluhan ini muncul
pada awalnya di daerah bawah mata dan lama-kelamaan mulai menyebar ke
daerah pipi, alis, atas bibir. Sejak keluhan ini muncul, pasien berhenti
menggunakan produk tersebut dan menggantinya dengan produk lain tetapi
keluhan ini tetap muncul dan bertambah luas. Riwayat pemakaian pil KB
(+) selama 2 tahun pada tahun 1990-1992 tapi keluhan ini tidak muncul.
Pasien sering terpapar sinar matahari tetapi tanpa menggunakan pelindung
(payung, topi, tabir surya). Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
dijumpai.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat asma
Riwayat pilek dan bersin di pagi hari
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: kakak dan ibu memiliki keluhan
yang sama

Riwayat alergi obat dan makanan

Riwayat asma
Riwayat kencing manis
Riwayat pilek dan bersin di pagi hari

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat
Riwayat Sosial Ekonomi
Suami pasien bekerja sebagai petani, sedangkan pasien adalah ibu rumah
tangga.

3.3

Pemeriksaan Fisik
12

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal tanggal 19 Februari 2016 Jam 10.00

WIB
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Vital sign
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Status gizi
a. Status generalis
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Cukup
: compos mentis
: 110/80 mmHg
: 98 x/menit isi dan tegangan cukup
: 28 x/menit tipe napas abdominal
: 36,5C aksila
: Kesan gizi cukup
:
:
:
:
:

Normal
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Normal, tidak ada deviasi, tidak ada sekret
Normal, tidak ada kelainan
Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan

Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran JVP,

limfonodi tak teraba membesar

Torak
Abdomen
Ekstremitas
Superior

:
:

Simetris, tidak ada kelainan

Supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, massa tidak teraba

akral hangat, edema, deformitas, atrofi otot kedua

Inferior

tangan (-/-)
akral hangat, edema, deformitas, atrofi otot kedua
kaki (-/-)

b. Status dermatologis
Lokasi
:

Efloresensi

Regio zygomatica
Regio oralis
Regio nasalis
Regio orbitalis
Terdapat makula hiperpigmentasi berbatas tegas
dengan tepi tidak teratur dan simetris

13

3.4

Diagnosis Banding
1.
2.
3.

3.5

Melasma
Hiperpigmentasi pasca inflamasi
Efelid

Diagnosis Kerja
Melasma

14

3.6

Tatalaksana
Umum
Khusus

3.7

: Menghindari pajanan sinar matahari langsung

: Krim hidrokuinon 2-4 % malam hari
Krim Tretinoin 0,05%-1% malam hari
Tabir surya SPF diatas 30 dipakai siang hari

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanam
Quo ad cosmeticum

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Grawkrodjer DJ. Pigmentation. In: Dermatology an Illustrated Colour Text. 3rd ed.
British: Crurchill Livingstone; 2002: p.70-1
2. Soepardiman L. Kelainan Pigmen. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu
Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.
p.289-95

15

3. Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melasma: Insight into a distressing
dyschromia. Aesthetic Dermatology. 2006; 8(1): p.1-6
4. Roberts WE. Melasma. In: Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of
Colour. New York: McGraw-Hill; 2009. p.332-6

5. Salim A, Rengifo-Pardo M, Vincent S, Cuervo-Amore LG. Melasma. In: Williams H,

Bigby M, Diepgen T et al, editors. Evidence-based Dermatology. London: BMJ
Books. 2003. p. 552-67

6. Bleehen SS, Anstey AV. Disorders of Skin Colour. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,
Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7th ed. Massachusetts :
Blackwell. 2004. p. 39.40
7. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The Vascular Characteristics of Melasma.
Journal of Dermatological Science. 2007; 46: p.111-6

8. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and Hypermelanoses. In:

Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p.622
9. Wolff K, Richard AJ. Melasma. In Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis Of Clinical
Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p.344-6
10.
Stery W, Paus R, Burgdorf W. Brown Hyperpigmentation. In: Thieme Clinical
Companions Dermatology. 5th ed. New York: Georg Thieme Verlag; 2006. p.379-80
11.
Savin JA. The Skin and Systemic Disease Genetics and Skin Disease. In:
Buxton PK, editor. ABC Of Dermatology. 4th ed. London: BMJ Books; 2003. p.76-77
12.
James WD, Berger TD, Elston DM. Disturbances of Pigmentation. In: Andrews
Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Elsevier; 2006. p.854-5
13.
Anonim. Melasma. [Online]. 2010. [cited 2011 January 18]. Available from:

http://dermnetnz.org/colour/melasma.html
14.

Habif, TP. Disorders of Hyperpigmentation. In: Clinical Dermatology - A Color

Guide to Diagnosis and Therapy. 4thed. Philadelphia: Mosby; 2004. p.691-3

15.

Lynde CB, Kraft JN, Lynde CW. Topical Treatments for Melasma and

Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Maddin S, editor. Skin Therapy

Letter. 2006.11(9). P.1-4
16.
Heath CR, Taylor SC. Postinflammatory Hyperpigmentation. In: Kelly Ap,
Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York: McGraw-Hill;
2009. P. 338
17.
Lim JTE, Chan YC. Common Skin Disease and Treatment in Asia. In:
Kelly AP, Taylor SC, editors. Dermatology for Skin of Colour. New York:
McGraw-Hill; 2009. P. 615-617
16

18.

Anonym. Erythema Dyschromicum Perstans. In: Bolognia JL, Jorizzo JL,

Rapini RP et al, editors. Dermatology. 2nd ed. London: Elsevier; 2008

19.
Schwartz RA, Kihiczak NI. Postinflammatory Hyperpigmentation.
[online].

2010

June

25.

[cited

2011

Jan

22].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1069191-overview
20.
Anonym. Minocycline Pigmentation Photo. [online]. 2011. [cited
2011 Jan 22]. Available from: http://www.dermnet.com/MinocyclinePigmentation/picture/4431
21.
Anonym. Riehl Melanosis. [online]. 2010. [cited 2011 Jan 22].
Available from: http://dermaamin.com/site/atlas-of-dermatology/17r/1078-riehls-melanosis-.html

22.

Anonym. 2-freckle or ephelid. [online]. 2008 Jan 2. [cited 2010 May 20].

Available

from:

http://ourdermatology.blogspot.com/2008/01/2-freckle-or-

ephelid.html
23.

Anonym. Disorder of skin colour. In: Shimizu H, editor. Shimizus Text

Book of Dermatologi. Hokkaido: Hokaido Publisher; 2007. P. 266-69

17