KOP DINAS PERTANIAN KABUPATEN/KOTA

………….,…..Bulan 2022
Kepada
Nomer : ...................................... Yth. Sdr. Kepala Dinas Pertanian
Sifat : ...................................... dan Ketahanan Pangan
Lampiran : ....................................... Provinsi Jawa Timur
Perihal : Rekomendasi Registrasi di
Lahan Porang TEMPAT

Bersama ini Kami sampaikan sebagai rekomendasi kebun/lahan

usaha tanaman porang untuk diregistrasi sesuai dengan aturan yang
berlaku, atas nama :
Nama : Ra’i
Alamat : Dusun Santrean, Sumberejo
Telepon : 0823 3288 6074
Email :
Alamat/Lokasi kebun/lahan usaha : Dusun Santrean
Luas Kebun/lahan usaha : 2,5 Ha
Komoditas : Porang
Nomor Induk Berusaha (NIB) :
Mitra/perusahaan penumpang produk :
Ringkasan laporan temuan ketidaksesuaian dan tindak lanjut
ketidaksesuaian terlampir.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PERTANIAN

DAN KETAHANAN PANGAN
KOTA BATU

Heru Yulianto, SP, MM

NIP. 19660717 199602 1 001
RINGKASAN LAPORAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN DAN TINDAK LANJUT KETIDAKSESUAIAN *)
HASIL PENILAIAN LAPANG REGISTRASI KEBUN/LAHAN USAHA

Nama Pelaku usaha/Poktan/Gapoktan/Petani : Tanggal :

Tujuan :
 Pendaftaran awal
Alamat :
 Pendaftaran perpanjangan
No tlp :
 Monitoring berkala
 Surveilen
No. NIB : Nama Petugas Penilai :
NIK :

Jumlah temuan ketidaksesuaian :

Kategori Wajib (W) Kategori Tidak Wajib (TW)

Rincian Temuan :

Dari hasil pengamatan ketidaksesuaian yang ditemukan meliputi :

Parameter Penilaian Temuan Tindak Lanjut Status

No No. Kategori
Kriteria Jumlah Wajib Tidak Wajib
Kriteria

Salinan Laporan Ketidaksesuaian observasi terlampir

Batas waktu tindakan perbaikan < 90 hari:

Tgl/bulan/tahun.....

Kesimpulan Hasil :

Mengetahui :
Kabupaten/Kota, tanggal bulan tahun

Pelaku usaha/ Dilaporkan oleh,

Poktan/Gapoktan/Petani** Petugas Penilai

(…………………………….) (……………………………)