Banjarnegara, 15 Februari 2018

Kepada
Yth. Lurah Parakancanggah
Di -
PARAKANCANGGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WARNO
NIP : 19610604 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : II/a
Jabatan : Pramu Kantor
Satuan organisasi : Kelurahan Parakancanggah
Kecamatan Banjarnegara
Kabupaten Banjarnegara

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2018 selama 5 ( 5 )
hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Februari 2018 s.d. 23 Februari 2018
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Parakancanggah RT 02 / RW 11
Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(W A R N O)
NIP. 19610604 200604 1 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan: SEKRETARIS
1. Cuti Tahunan : ...... hari
2. Cuti Besar : ...... hari
3. Cuti Sakit : ...... hari
4. Cuti Bersalin : ...... hari TRI UTAMI
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari NIP. 19660906 198703 2 006
6. Keterangan Lain-lain :
............................................................... KEPUTUSAN PEJABAT YANG
............................................................... BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
LURAH PARAKANCANGGAH

MOH. ALBAR, SH
NIP. 19621108 198902 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
KECAMATAN BANJARNEGARA
KELURAHAN PARAKANCANGGAH
Jalan S Parman No.16  (0286) 591402 Banjarnegara 53412
email : parakancanggah@banjarnegarakab.go.id

Banjarnegara, 15 Februari 2018

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR : 851/ /Kel.Prcgh/2018

1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2018 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : WARNO
NIP : 19610604 200604 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : II/a
Jabatan : Pramu Kantor
Satuan organisasi : Kelurahan Parakancanggah
Kecamatan Banjarnegara
Kabupaten Banjarnegara

selama 5 (Lima) hari kerja, terhitung mulai tanggal 19 Februari 2018 sampai
dengan tanggal 23 Februari 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

LURAH PARAKANCANGGAH

MOH. ALBAR, SH
NIP. 19621108 198902 1 004

TEMBUSAN :
1. Camat Banjarnegara;
2. Yang bersangkutan.
CONTOH PERMINTAAN CUTI BESAR

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama ………......... karena saya telah
bekerja secara terus menerus selama ................. tahun.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
CONTOH PERMINTAAN CUTI SAKIT

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama …… (…......) hari/bulan*,
terhitung mulai tanggal .................... s.d. …….............. karena saya menderita
sakit/gugur kandung/mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena menjalankan
tugas kewajiban*, sesuai dengan surat keterangan dokter/bidan* terlampir.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

* Coret yang tidak perlu.

CONTOH SURAT IZIN CUTI SAKIT

 KOP SKPD

Salatiga, ……………………

SURAT IZIN CUTI SAKIT

NOMOR : ........................

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
selama …........... bulan/hari*, terhitung mulai tanggal ...............................
sampai dengan tanggal ........................ dengan ketentuan setelah berakhir
jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

……………………..….**

(.............................................)
NIP. ......................................
TEMBUSAN :
1. Inspektur Kota Salatiga;
2. Ka. DPPKAD Kota Salatiga;
3. Ka. BKD Kota Salatiga;
4. Yang bersangkutan.

* Coret yang tidak perlu.

** Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

CONTOH PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
 memberikan cuti)
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ..... /cuti
di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal
............................. s.d. .............................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

* Coret yang tidak perlu.

CONTOH PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

Salatiga, .................................
Kepada
Yth. (Pejabat yang berwenang
memberikan cuti)
Di
SALATIGA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama
........(.............) hari terhitung mulai tanggal ...................... s.d. ......................,
karena ............................................................
Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di
……………………...............................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)
NIP. ......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG:

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

CONTOH SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

KOP SKPD

Salatiga, ……………………

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

 NOMOR : ...................................

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :
selama ........ (…..............) hari, terhitung mulai tanggal …..........................
sampai dengan tanggal ....................... dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
……………………..….*

(.............................................)
NIP. ......................................
TEMBUSAN :
1. Inspektur Kota Salatiga;
2. Ka. DPPKAD Kota Salatiga;
3. Ka. BKD Kota Salatiga;
4. Yang bersangkutan.

* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

CONTOH KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

KARTU CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA :
NIP :

PARAF
NO. JENIS CUTI SURAT IZIN/SURAT KEPUTUSAN LAMANYA PEJABAT KETERANGAN
KEPEGAWAIAN
NOMOR TANGGAL DARI TANGGAL SAMPAI TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8