PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. Laksda Yos Sudarso Karanganyar Telepon (0271) 495025, 495118
Fax (0271) 495673 Website :rsudkaranganyarkab.com,
E-mail : rsudkabkaranganyar@gmail.comKode Pos 57716

Karanganyar,
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karanganyar

Di –
KARANGANYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit/Bagian :
RSUD Kabupaten Karanganyar
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan/bersalin untuk tahun 2022
selama............(...... ......) hari kerja
TMT ................................................................. selama menjalankan cuti alamat
saya
di..............................................................................................................................
No HP.................................................
Demikian permohonan cuti saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Mengetahui Hormat saya,
........................... ...........................
........................... ...........................

........................... ........................... ...........................

NIP. NIP. NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN
Cuti yang telah diambil dalam tahunan PERTIMBANGAN
Yang Bersangkutan : ............................................
............................................
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Melahirkan
3. Cuti Besar
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting ............................................
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara NIP

. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERI CUTI

dr. IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT

Pembina Utama Muda
NIP. 19651019 199103 1 005