Anda di halaman 1dari 1

Singaraja,

Nomor :
Lampiran : Kepada :
Hal : Permohonan Pembatalan/Penghapusan Yth. Kepala Badan Keuangan Daerah
SPPT / SKPD / STPD PBB Kabupaten Buleleng
tahun ..................... di
Singaraja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Wajib Pajak : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Nomor SPPT : ..................................................................
Ketetapan : Rp. ...........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan SPPT PBB tahun............... Seperti tersebut diatas/
terlampir karena :

Obyek untuk kepentingan umum / tanah negara / bebas pajak * )

Lain-lain.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan dokumen - dokumen antara lain sebagai berikut :
Fotocopy KTP Wajib Pajak

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Asli SPPT/SKPD/STPD tahun bersangkutan

Tanda Bukti Pelunasan PBB tahun sebelumnya (khusus Penghapusan)

Surat Keterangan Lurah/Kepala Desa

Surat pengantar dari Lurah/Kepala Desa untuk pengajuan kolektif

Surat Kuasa dan fotocopy KTP penerimaan kuasa apabila dikuasakan

Dokumen Pendukung Lainnya

Demikian permohonan ini mudah-mudahan Bapak berkenan mengabulkannya, sebelum dan sesudah
kami ucapkan terima kasih.

Wajib Pajak / Kuasanya *)

( ………………………… )

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai