Anda di halaman 1dari 1

Singaraja,………………………………

Lampiran : 1 (satu) Set Kepada :


Hal : Permohonan Pengurangan BPHTB Yth. Bupati Buleleng
Cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan
dan Pendapatan Daerah Kab.Buleleng
di -
Singaraja

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Wajib Pajak : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Nomor Telp / HP : ...............................................................................................
Mengajukan permohonan pengurangan BPHTB sebesar ………% (…………………… persen) dari BPHTB yang
terutang, atas Objek Pajak dengan total NJOP/Harga Transaksi sebesar Rp
Nama Pemegang Hak Sebelumnya : ...............................................................................................
NOP : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Kelurahan/Desa : ...............................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................................
Jenis Perolehan : ...............................................................................................
Alasan untuk mengajukan permohonan pengurangan adalah :
1. …………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi :


1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy SPPT
3. Pelunasan/Print Out PBB
4. Silsilah Keluarga dan Surat Pernyataan Ahli Waris (untuk Waris)
5. Fotocopy Akta Kelahiran
6. Fotocopy Kartu Keluarga ( KK )
7. Fotocopy Sertifikat
8. Surat Pernyataan Hibah (untuk Hibah)
9. Surat Kuasa (bermaterai) dan fotocopy KTP penerima kuasa apabila dikuasakan
10. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
11. Foto Lokasi
12. Fotocopy Surat Penegasan Persetujuan Penyediaan Kredit (SP3K) dan Brosur (untuk Rumah Subsidi)
13. Dokumen pendukung lainnya

Demikian permohonan ini disampaikan, untuk dapat dipertimbangkan.

Wajib Pajak / Kuasa *)

(…...………………..………………)
*) Coret yang tidak perlu

No. Form : FM-PPR-09-01 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021

Anda mungkin juga menyukai