SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA/MUTASI

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, Tgl Lahir :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia tidak akan mengajukan Pindah
Wilayah Kerja/mutasi maupun menjadi Pegawai Titipan dengan alasan apapun dari
Pemerintah Kabupaten Buton Selatan ke Pemerintah Daerah
(Prov./Kab./Kota)/Lembaga/Kementerian/Instansi lain selama 10 (sepuluh) Tahun
terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Buton
Selatan. Jika saya mengajukan Pindah Wilayah Kerja/Mutasi maka saya bersedia
mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil dan bersedia mengembalikan hak-
hak keuangan yang diperoleh selama menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah
Pemerintah Kabupaten Buton Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari pihak lain dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Buton
Selatan apabila dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini.

Batauga, 2020

Mengetahui :
Kepala (OPD)........*) Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
....................................... ...........................................
NIP. .................................. NIP. ....................................

Saksi-Saksi :

1. Kasubag. Kepegawaian OPD...**), 2. Kasubid. Mutasi dan Kepangkatan

BKPSDM Kab. Buton Selatan,

...................................
NIP. ............................ ZABARUDDIN, SP
NIP. 19841005 201101 1 015

3. Kasubid. Status Kedudukan Hukum,

Disiplin, Penghargaan dan Pemberhentian
Pegawai BKPSDM Kab. Buton Selatan,

AHMAD JAMALUDDIN
NIP. 19850411 201403 1 003
Catatan :
 CPNS yang bertugas pada Badan/Dinas ditanda tangani oleh Kepala
Dinas/Badan...*), dan ditanda tangani oleh Kasubag Kepegawaian OPD....**);
 CPNS yang bertugas pada Sekretariat Daerah ditanda tangani oleh Sekretaris
Daerah...*), dan Ditanda Tanda Tangani oleh Kasubag TU dan Kepegawaian
Setda....**);
 CPNS Tenaga Kependidikan ditanda tangani oleh Kepala Dinas Pendidikan...*),
dan ditanda tangani oleh Kasubag. Kepegawaian Dinas Pendidikan....**);
 CPNS Tenaga Kesehatan di Puskesmas ditanda tangani oleh Kepala Dinas
Kesehatan...*), dan ditanda tangani oleh Kasubag. Kepegawaian Dinas
Kesehatan....**);
 CPNS Tenaga Kesehatan yang bertugas di RSUD ditanda tangani oleh Direktur
RSUD...*), dan ditanda tangani Kasubag Tata Usaha....**);
 Apabila pada OPD tidak memiliki pejabat Kasubag. Kepegawaian maka yang
menanda tangani adalah Sekretaris Dinas/Badan dan/atau Kepala Bidang yang
menjadi atasan Pejabat Penilai....**);