Tidak Pake KOP Surat

Kepada
Perihal : Permohonan Mutasi Yth. Kepala RS. . .. . . . . . . . .
dari Jabatan Fungsional ke Jabatan
Struktural di –
Sigi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat /Gol. :
Instansi :

Dengan ini saya sampaikan permohonan mutasi dari Tenaga Fungsional ke Tenaga Struktural
di RS. . . . . . . . . . . . dengan alasan permintaan suami dan selain itu saya bermaksud untuk
meningkatkan pengalaman kerja serta mengembangkan jenjang dan karir saya kedepan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Legalisir Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg);

2. Fotokopi Legalisir Keputusan Pengangkatan PNS;
3. Fotokopi Legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;
4. Fotokopi Legalisir ijazah terakhir;
5. Fotokopi Legalisir Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional;
6. Fotokopi Legalisir Penetapan Angka Kredit (PAK);
7. Fotokopi Legalisir SKP, satu tahun terakhir;

Besar harapan saya, apabila bapak/Ibu dapat mengabulkan permohonan saya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sigi, Februari 2018

Pemohon,

..............................
NIP.
 KOP Surat DINAS

SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : nama kepala Dinas
NIP :
Jabatan: :

Dengan ini menyetujui permohonan :

Nama : nama pemohon
NIP :
Pangkat/Gol. :
Instansi :

Untuk pengusulan Mutasi jabatan dari jabatan Fungsional ke jabatan Struktural mengingat
bahwa yang bersangkutan pindah jabatan atas kemauan sendiri dan berbagai alasan sesuai
dengan permohonan yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan/persetujuan ini kami buat dan digunakan dimana perlunya.

Sigi, Februari 2018

Kepala Dinas ......................,

....................................
Isi pangkat kepala dinas
(Contoh: Pembina Tkt. I)
NIP. 19691001 199703 2 010
 KOP Surat DINAS

Kepada
Perihal : Permohonan Mutasi Yth. BAPAK BUPATI SIGI
dari Jabatan Fungsional ke Jabatan
Struktural di –
Sigi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama Pemohon
NIP :
Pangkat /Gol. :
Instansi :

Dengan ini saya sampaikan permohonan mutasi dari Tenaga Fungsional ke Tenaga Struktural
di RS. . . . . . . . . . . . dengan alasan permintaan suami dan selain itu saya bermaksud untuk
meningkatkan pengalaman kerja serta mengembangkan jenjang dan karir saya kedepan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi Legalisir Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg);

2. Fotokopi Legalisir Keputusan Pengangkatan PNS;
3. Fotokopi Legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir;
4. Fotokopi Legalisir ijazah terakhir;
5. Fotokopi Legalisir Keputusan Pengangkatan Jabatan Fungsional;
6. Fotokopi Legalisir Penetapan Angka Kredit (PAK);
7. Fotokopi Legalisir SKP, satu tahun terakhir;
8. Surat Pernyataan Kepala Dinas .....................

Besar harapan saya, apabila bapak dapat mengabulkan permohonan saya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Sigi, Februari 2018

Mengetahui : Pemohon,
Kepala RS. ...................

......................................... ..............................
NIP. NIP.