SATKER SURAT KETERANGAN Nomor :

MADRASAH IBTIDAIYAH PENGHENTIAN PEMBAYARAN B-159/Mi.08.01/KP.07.1/10/2018

NEGERI 1 LAMPUNG UTARA (PENSIUN)

Lamp : F.C SK Pensiun

Kuasa Pengguna Anggaran/Kepala madrasah ibtidaiyah Negeri 1 lampung utara menerangkan bahwa :
IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai : SRIYATI
NIP : 196009051983032004
Tempat Lahir : Kotabumi
Tanggal Lahir : 05-September-1960
Golongan/Pangkat : III.c / Penata
Jabatan : Staf TU
Satker & Kode Satker : MADRASAH IBTIDAIYAH
NEGERI 1 LAMPUNG UTARA (591465)
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN
SK dari : KEPALA KANTOR REGIONAL V BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Tanggal SK : 30 April 2018
Nomor SK : 00168/KEP/FT/12018/18
Diberhentikan sebagai : 1 OKTOBER 2018
PNS Terhitung Mulai
Tanggal

SAMPAI DENGAN BULAN SEPTEMBER TELAH DIBAYARKAN GAJI DENGAN RINCIAN :

PENGHASILAN POTONGAN
Gaji Pokok Rp 4.077.000 Potongan Beras Rp ...........................
Tunjangan Istri/Suami Rp 407.700 Iuran Wajib Pegawai Rp 448.470
Tunjangan Anak Rp - PPh pasal 21 Rp ...........................
Tunjangan Umum Rp 185.000 Sewa Rumah Dinas Rp ...........................
Tunjangan Beras Rp 144.840 Utang pada Negara Rp ...........................
Tunj. Khusus Papua Rp - Taperum Rp 7.000
Tunjangan Struktural Rp - Potongan Lainnya Rp ...........................
Tunjangan Fungsional Rp -
Tunjangan Lainnya Rp -
Pembulatan Rp -
Tunjangan Pajak Rp -

JUMLAH KOTOR Rp 4.814.570 JUMLAH POT. Rp 455.470

JUMLAH BERSIH Rp 4.359.100

PEMBAYARAN LAINNYA

Uang Makan Terakhir Bulan September 2018

Gaji ke-13 terakhir Tahun 2018
Tunjangan Kinerja Bulan September 2018
 UTANG-UTANG KEPADA NEGARA
AKUN
URAIAN POTONGAN JUMLAH POTONGAN
PENERIMAAN

ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI

DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT
NAMA HUB. KELUARGA TANGGAL LAHIR TERTANGGUNG
SUKIMAN SUAMI 17-oktober-1968 YA

Kotabumi, 05 Oktober 2018

Disampaikan kepada : KPA/Kepala MIN 1 Lampung Utara

1. PT. Taspen (Persero) Cabang Bandar
Lampung
2. Satker asal sebagai pertinggal
3. KPPN Kotabumi sebagai pertinggal Zarwati, S.Pd.I
4. Pertinggal NIP 197305121998032003

Data pegawai yang bersangkutan telah

dinonaktifkan dari database KPPN
Kotabumi

Mengetahui:
Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Kotabumi,

…………………………………
NIP ………………………….
 KOP SURAT SATKER

Nomor : …………………………………………. ………………………20….

Lampiran : ………………………………….
Hal : Permintaan Penonaktifan Supplier
Tipe 3 (Pegawai)

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Metro

Jl. Seminung No. 5
Metro - 34111

1. Dengan memperhatikan Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor : PER-

58/PB/2013 tentang Pengelolaan Data Supplier dan Data Kontrak dalam Sistem
Perbendaharaan dan Anggaran Negara, dengan ini kami mengajukan permintaan
penonaktifan informasi rekening pegawai pada data Supplier *) :
a) Nama Supplier : ……………………………………………
b) Nomor Register Supplier (NRS) : …………………..
2. Identitas rekening pegawai yang dinonaktifkan adalah sebagai berikut :

Data Pegawai yang dinonaktifkan

No.
Nama NIP Nama Bank Nomor Rekening

… …………………………. …………….. …………….. …………….

3. Alasan permintaan penonaktifan informasi rekening pegawai tersebut di atas adalah : yang
bersangkutan pensiun sesuai surat keputusan dari ………………………………… nomor :
……………………………… tanggal …………………………

4. Apabila di kemudian hari terdapat konsekuensi atas data yang kami sampaikan, maka
kami menyatakan siap menanggung segala akibat dan tanggung jawab yang ditimbulkan
oleh data yang kami sampaikan.

5. Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………
NIP ………………………….
DAFTAR NOMOR REGISTER SUPPLIER (NRS) UNTUK SURAT PENONAKTIFAN SUPPLIER