PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1
.
2
.
3
.

Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

N I P Baru
N I P Lama

:
:

1
4

9
8

Nama
Gelar
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian
Kedudukan Pegawai

:
:
:
:
:
:
:
:

WINDININGSIH
.. (di depan nama)
S.Pd
(di belakang nama)
MAJALENGKA
0 4 Bulan
0 6 Tahun
1 9 7 8
1. Laki Laki
2. Perempuan
1. Islam
2. Protestan
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
1. Calon PNS
2. PNS
3. Pensiunan
4. ABRI
Pegawai Negeri Sipil Daerah
01 Aktif
05 Pemberhentian
09 Pejabat Negara
.
02

7
0

8 0
2 0

6
1

0
9

4
7

Status Perkawinan
Almt Tmp Tinggal

:
:

Golongan Darah
Nomor KARPEG
Nomor Kartu Taspen
NPWP
No. Rek Bank JABAR

Sementara
Penerima Uang

.
10

Kepala Desa

.
03

Perpanjangan

.
07

Tunggu
Wajib Militer

.
11

Keberatan atas

.
04

CLTN
Tugas Belajar

.
08

PNS yang

3. Janda

penjatuhan
hukuman disiplin

dinyatakan hilang

1. Belum Kawin
2. Kawin
SIRAH DAYEUH NO.24

:
:
:
:
:

.
06

RT : 02 RW : 01 Telp : (

13.
14.
15.
16.
17.

CLTN

.
11.
12.

2
4

sesuai PP. 30/80

4. Duda

) ....... HP : 082217012412 Kode Pos : 45413

Desa/Kelurahan *) : CICENANG

Kecamatan : CIGASONG

Kab. / Kota *) : MAJALENGKA

1. A
2. B
3. AB
4. O
P.322258
197806042008012011
77.509.573.0-438.000
0017458061100

Provinsi

JAWA BARAT
Nomor Kartu ASKES
: 0000064763572
Nomor KARIS / KARSU : 201047 MM
Nomor Penduduk
: 3210204406780041
(untuk pengambilan gaji)

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1.

Nota Persetujuan BKN

Nomor

Tgl.

Bln

Tahun
2.

Pejabat

yang

TUTTY HAYATI ANWAR (BUPATI MAJALENGKA)

Nomor 88 TAHUN 2008

menetapkan
3.

Surat Keputusan CPNS

4.

Pangkat / Gol. Ruang

PENATA MUDA

5.

Jabatan

GURU

Tgl.

Bln

Tahun

8
/

III . a
MADYA

..
6.

Masa

Kerja

Dalam

Th

Bln

Bln

Golongan
7.
8.

Gaji Pokok
T.M.T CPNS

:
:

Rp. 982.560,Tgl.
0
1

Tahun

Halaman 1 dari 11

*) Coret yang tidak perlu

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1

Pejabat yang menetapkan

TUTTY HAYATI ANWAR (BUPATI MAJALENGKA)

Surat Keputusan PNS

Nomor 782 TAHUN 2009

.
2
.
3

Pangkat / Gol. Ruang

PENATA MUDA

Jabatan

PENATA MUDA

Tgl.

Bln

Tahun

Bln

Tahun

9
/

III . a

.
4
.
5

Masa

Kerja

Dalam

Th

Golongan

Gaji Pokok

Rp. 1.738.100,-

T.M.T PNS

Tgl.

Sumpah / Janji PNS

1. Sudah

Bln

Bln

.
7

Tahun

.
8

2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1

Pejabat yang menetapkan

BUPATI MAJALENGKA

Surat Keputusan Pangkat

Nomor 823/KEP.231-BKD/2016

.
2
.
3

Pangkat / Gol. Ruang

PENATA

Jabatan

GURU MUDA

Angka Kredit

230,489

Tgl.

III . C

.
4
.
5
.
6
.
7

Masa

Kerja

Dalam

Th

Bln

Golongan
Jenis Kenaikan Pangkat

..

Gaji Pokok

Rp. 3.116.500,-

Tgl.

Tgl.

.
9

Tanggal

Berkala

Kenaikan

Gaji

T.M.T Pangkat

Bln

Bln

Tahun

Tahun

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1

Surat Kenaikan Gaji

Nomor 822.3/SK. 3003 Disdik

T.M.T KGB

Tgl.

.
2

.
3

0
1

Bln

Tgl.
Tahun

0
1

7
5

Bln

Tahun

Masa Kerja Gol. Ruang

Gaji : 10 Tahun
Kantor Pembayaran Gaji

..

F. TEMPAT BEKERJA

Halaman 2 dari 11

Instansi Induk

1. Pusat

2. Pemprov JABAR

3. Pemkot / Pemkab

Unit Kerja / O P D

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

a.

Sub Unit Kerja

SMKN 1 MAJALENGKA

Sub Sub Unit Kerja

Sub

Unit

Sub Sub Sub Sub Unit

.
2
.

.
c.

Sub

Sub

Kerja
d
.

Kerja

Alamat Unit Kerja / O P D

JL. Dr. RADJIMAN No. 6 BANDUNG

Telp. (022) ..
4

Alamat Tempat Bekerja

JL. TONJONG-PINANGRAJA No. 55 MAJALENGKA

Telp. (0233) 282913

G. JABATAN SAAT INI

1

Pejabat yang menetapkan

Surat Keputusan Jabatan

.
2

Nomor ..

.
3

Jenis Jabatan

Eselon

1.

Struktural

Fungsional Umum (Non Angka Kredit)

2.

Fungsional

.
5

KORPRI

3.
1

Kredit)
Pejabat Negara
I.A
12 I.B

1.
4

IV.A

1.
5

Bln

Tahun

Tgl.

.
42

Khusus

IV.B

(Angka

.
2
1.
5

II.A

V.A

2.
5

1.

II.B

III.A

V.B

1.
9

2.
NON ESELON

2.

III.B

9.

Tunjangan Jabatan

Rp.

Angka Kredit

Nama Jabatan

.
6
.
7
.
8

T.M.T Jabatan

Tgl.

Bln

Tahun

SK. Pelantikan

Nomor ..

.
9
.
1

Tgl.

Bln

Tahun
Sumpah Jabatan

1. Sudah

2. Belum

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
N
O

1.

PANGKAT/GOL RUANG

CPNS / III . a

T.M.T
PANGKAT

01-01-2008

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG
MENETAPKAN
BUPATI MAJALENGKA

NOMOR
88 TAHUN 2008

TANGGAL
14-03-2008

Halaman 3 dari 11

2.

PENATA MUDA / III . a

01-01-2010

BUPATI MAJALENGKA

782 TAHUN 2009

11-12-2009

01-04-2012

BUPATI MAJALENGKA

121 TAHUN 2012

30-03-2012

01-10-2016

BUPATI MAJALENGKA

823/KEP.231-BKD/2016

30-09-2016

PENATA MUDA Tk. 1 / III .

3.

4.

PENATA / III . c

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
N
O

UNIT
KERJA

JENIS JABATAN

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

al
nal

NAMA
JABATAN

ESELON

T.M.T
PEJABAT
YANG
MENETAPKAN

NOMOR

Struktur
Fungsio

Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal

Halaman 4 dari 11

TANGGAL

3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.

Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI
Struktur
al
Fungsio
nal
Pjb.
Negara
Non
Struktural
KORPRI

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
N
O

JENIS
ORGANISA
SI

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN/JAB
ATAN

PROFESI
GURU

TGL.
MULAI

NAMA
PIMPINAN

TEMPAT

TGL. SELESAI
H.O.

ORGANISASI
1.

LAMA DALAM JABATAN

PGRI

ANGGOTA

01-012013

31-12-2018

SUKATMA
ATMADJA,
M.Pd

Halaman 5 dari 11

MAJALENGKA

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

N
O

SURAT KEPUTUSAN

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN

NOMOR

TANGGAL

TAHUN

TEMPAT

L. RIWAYAT DPPP (3 TAHUN TERAKHIR)

N
KRITERIA

PENILAIAN

O
1.

Tahun Penilaian

2014

2015

a.

Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

50,29

51,40

b.

Perilaku Kerja

1.

Orientasi Pelayanan

81

82

2.

Integritas

80

81

3.

Komitmen

86

86

4.

Disiplin

80

81

5.

Kerjasama

83

84

410

414

6.

Kepemimpinan

7.

Jumlah

8.

Nilai Rata-Rata

82,06

82,80

9.

Nilai Prilaku Kerja

32,82

33,12

NILAI PRESTASI KERJA

83,11

84,52

10

2016

M. RIWAYAT HUKUMAN
N
O

JENIS
HUKUMA
N

DESKRIPSI HUKUMAN

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR

TANGGAL

PEJABAT
YANG

Halaman 6 dari 11

T.M.T
HUKUMAN

MENETAPKAN

N. RIWAYAT CUTI
N
O

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI

NOMOR

LAMA CUTI
TGL

TGL. MULAI

PEJABAT YANG
MENETAPKAN

TGL.
SELESAI

O. PENUGASAN LUAR NEGERI

N
O

NEGARA TUJUAN

JENIS
PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG
MENETAPKAN

NOMOR

LAMA PENUGASAN
TANGGAL

TGL.
MULAI

TGL.
SELESAI

P. PENGUASAAN BAHASA
N
O

BAHASA DAERAH
NAMA BAHASA

KEMAMPUAN BICARA

BAHASA ASING
NAMA BAHASA

KEMAMPUAN
BICARA

Halaman 7 dari 11

1.

BAHASA SUNDA

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

1.

Aktif

1.

Aktif

2.

Pasif

2.

Pasif

3.

Aktif

3.

Aktif

4.

Pasif

4.

Pasif

BAHASA INGGRIS

Q. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

N
O

TINGKAT
PENDIDI
KAN
SD

NAMA SEKOLAH
/ PTS / PTN

JURUSAN

SDN CENTEH VII

STTB

NAMA KEPSEK /
REKTOR

TEMPAT

BANDUNG

NOMOR

ETTY ROCHAETI

11

0481853

1.

JUNI

1990
SMPN

2.

TANGGAL

SMP

SMA

IPA-BIOLOGI

BANDUNG
SMAN

3.

H.E.
BANDUNG

10

HASAN

BADJURI, BA

BANDUNG

Drs.RUHAEDI

BANDUNG

02.OA.ob

0291989

1993

02.OB.oe

27

0197040

1996

Prof.Dr.H.MOHAMMA
PT
4.

PENDIDIKAN

UPI

BANDUNG

TEKNIK BANGUNAN

FAKRY

GAFFAR,

JUNI

MEI

02
24009654

SEPTEMBE

M.Ed

R 2003

R. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELENG
GARA

ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN
TGL.
MULAI

TGL.
SELESAI

STTPP

JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

N
O
1.

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELENG
GARA

PRA

BADAN

BADAN

JABATAN

DIKLAT

DIKLAT

CPNS

DAERAH

DAERAH

GOL. III

PROV. JAWA

PROV. JAWA

ANGKATAN
V

LAMA PENDIDIKAN
TGL.
MULAI
15-112009

TGL.
SELESAI
05-12-2009

STTPP

JAM
216

NOMOR

TANGGAL

67.320/I.10/DIK 05-12LAT PRAJAB

III/LAN/2009

Halaman 8 dari 11

2009

2.

BARAT

BARAT

PENDIDIKA

HOTEL ENDAH

RAYON 11O-

N DAN

PARAHYANGA

UPI

LATIHAN

20-12-

29-12-2011

100

2011

1101140611

29-12-

088

2011

PROFESI
GURU

T. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

N
O

NAMA
DIKLAT

1.

BIMBINGA
N TEKNIS
KURIKULU
M 2013
WORKSHOP
IMPLEMENT
ASI
KURIKULUM
2013
TAHUN
2015
PELATIHAN
KURIKULUM
NASIONAL
BAGI GURU
SASARAN
JENJANG
SMK MATA
PELAJARAN
TEKNIK
BANGUNAN
TAHUN
2015
BIMBINGAN
TEKNIS
PELAKSANA
AN
BANTUAN
PENDIDIKA
N SEKOLAH
DASAR
REGIONAL
BARAT
PELATIHAN
ASESSOR
KOMPETENS
I

2.

3.

4.

5.

TEMPAT
DIKLAT
SMKN 1
MAJALENGKA

PENYELENG
GARA
SMKN 1
MAJALENGKA

ANGKATAN
-

LAMA PENDIDIKAN

STTPP

TGL.
MULAI
06-082014

TGL.
SELESAI
09-08-2014

JAM

NOMOR

TANGGAL

30

422/532/SMK
N.01/Disdik

09-082014

SMKN 1
MAJALENGKA

DINAS
PENDIDIKAN
KAB.
MAJALENGKA

29-072015

01-08-2015

32

423.5/187Dikmenjur

01-082015

HOTEL AYONG
- LINGGARJATI

LPMP

23-112015

28-11-2015

52

4121/J31.4/LL
/2015

28-112015

HOTEL ATRIASERPONG

DIT PSD &

DITPSMK

02-062016

05-06-2016

34

1434/D2/PD/
2016

30-062016

HOTEL
PANGHEGAR BANDUNG

BALAI JASA
KONSTRUKSI
WILAYAH III
JAKARTA

29-082016

03-09-2016

40

0065/Kt/T/K/
BJKWIL.III/JKT/
16

03-092016

U. RIWAYAT PENATARAN
N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELENG
GARA

ANGKATAN

LAMA PENATARAN
TGL.
MULAI

TGL.
SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT
JAM

NOMOR

TANGGAL

V. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELENG
GARA

ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /

SIMPOSIUM
TGL.
TGL.
JAM
MULAI
SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT
NOMOR

Halaman 9 dari 11

TANGGAL

W. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

N
O

NAMA
DIKLAT

TEMPAT
DIKLAT

PENYELENG
GARA

LAMA KURSUS

ANGKATAN

TGL.
MULAI

TGL.
SELESAI

PIAGAM/SERTIFIKAT
JAM

NOMOR

TANGGAL

X. DATA ORANG TUA KANDUNG

1.
2.

Nama Ayah
Tempat/Tgl Lahir

:
:

ENTO SUARTA
MAJALENGKA

/ Tgl
0

9
3.
4.

Pekerjaan
Alamat

Tempat

:
:

Tinggal

Bln

Tahun

PENSIUNAN PNS
KOMP. TIRTAWENING No. 136
RT : 03 RW : 02 Telp : ( 022 ) 7806760 HP : 082316428567

Kode Pos : 40614

Desa/Kelurahan *) : CISURUPAN Kecamatan : CIBIRU

Kab. / Kota *) : BANDUNG
1.
2.

Nama Ibu
Tempat/Tgl Lahir

:
:

Provinsi : JAWA BARAT

ADE SRIGANTINI
MAJALENGKA

/ Tgl

Bln

Tahun

5
3.
4.

Pekerjaan
Alamat

Tempat

:
:

Tinggal

PENSIUNAN PNS
KOMP. TIRTAWENING No. 136
RT : 03 RW : 02 Telp : ( 022 ) 7806760 HP : 085222801615

Kode Pos : 40614

Desa/Kelurahan *) : CISURUPAN Kecamatan : CIBIRU

Kab. / Kota *) : BANDUNG

Provinsi : JAWA BARAT

Y. DATA ISTERI / SUAMI

1.
2.

Nama Istri / Suami

Tempat/Tgl Lahir

:
:

WAWAN RIDWAN
KUNINGAN

/ Tgl

Bln

Tahun

Tahun

8
3.
2.

Pendidikan Terakhir
Tanggal Kawin

:
:

Status Tunjangan
4.
5.

Pekerjaan
Alamat

D3
Tgl

Bln

1. Dapat Tunjangan

Tempat

Tinggal

:
:

2. Tidak Dapat Tunjangan

PEGAWAI SWASTA
LINGKUNGAN SIRAH DAYEUH No.24
RT : 02

RW : 04

Telp : (

) ... HP : 081322123568

Kode Pos : 45413

Suami / Istri Terakhir

Desa/Kelurahan *) : CICENANG

Kecamatan : CIGASONG

Kab. / Kota *)
1. Ya
2. Tidak

Provinsi

: MAJALENGKA

: JAWA BARAT

Z. DATA ANAK
N
O

NAMA ANAK

TEMPAT/TGL.
LAHIR

JENIS
KELAMIN

STATUS

PENDIDIK
AN UMUM

Halaman 10 dari 11

PEKERJAAN

KELUARGA
1.

AJMAL GHANI
RIDWAN

KAISAN
ADINATA
RIDWAN

MAJALENGKA /

LAKI - LAKI

10 03 - 2010
MAJALENGKA /

LAKI - LAKI

13 08 - 2013

TUNJANGAN

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

1.

Anak Kandung

1.

Dapat

2.

Anak Angkat

2.

Tidak

3.

Anak Tiri

SD

PELAJAR

*) Coret yang tidak perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah
benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.
MENGETAHUI :

MAJALENGKA , 13-12-2016

Atasan Langsung

Diisi oleh,

( DRS. NONO MARDONO)

( WINDININGSIH, S.Pd )

NIP. 196203161985121001

NIP. 197806042008012011

Halaman 11 dari 11