SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK / FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : TUKIRAN HADI SUWITO

Alamat : RT 025 RW 003 Desa Teluk Kiambang Kecamatan Tempuling
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Islamiyah Salafiyah Sabilal Muttaqin
Teluk Kiambang Kecamatan Tempuling

2. Nama : SAMAIYAH
Alamat : RT 025 RW 003 Desa Teluk Kiambang Kecamatan Tempuling
Jabatan : Sekretaris Pondok Pesantren Islamiyah Salafiyah Sabilal Muttaqin
Teluk Kiambang Kecamatan Tempuling

Bersama sama bertindak untuk dan atas nama Pengurus Pondok Pesantren Islamiyah Salafiyah
Sabilal Muttaqin Desa Teluk Kiambang Kecamatan Tempuling menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan NPHD

2. Sanggup untuk menyampaikan laporan penggunaan hibah baik yang berupa uang, atau
barang dan atau jasa, palingb lambat satu bulan sejak tanggal diterimanya hibah dan
khusus untuk hibah yang diterima pada bulan Desaember paling lambat tanggal 10 bulan
Januari tahun anggaran berikutnya
3. Dalam hal hibah berupa uang diterima tapi tidak digunakan atau terdapat sisa dana,
sanggup mengembalikan dana/sisa dana tersebut kepada pemerintah daerah kabupaten
Indragiri Hilir.
4. Bila saya melanggar pakta integritas ini maka saya bersedia menerima sangsi dan dituntut
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah NKRI.
5. Pakta integritas ini dibuat dalam rangka pengajuan permohonan untuk mendapatkan
hibah dari Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir.

Teluk Kiambang,………………………….2019
Hormat kami,

Pimpinan Sekretaris,
Pondok Pesantren Islamiyah Salafiyah
Sabilal Muttaqin

Materai

TUKIRAN HADI SUWITO SAMAIYAH