LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

BANTUAN HIBAH
SARANA & PRASARANA
Kelompok Usaha Fotokopi KBS
KELURAHAN PENELEH KECAMATAN GENTENG
KOTA SURABAYA

Sekretariat : Jl. Undaan Kulon 2/58,087751022939 - Surabaya

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG

KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

Surabaya, 15 Desember 2014

Nomor
: 003 / KUF.KBS / XII / 2014
Lampiran : 1 satu bendel
Perihal
: LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ )
Kepada Yth :
IBU WALIKOTA SURABAYA
Jl. Taman Surya No. 1, Surabaya
Di_
SURABAYA
Dengan hormat,
Berkaitan dengan bantuan hibah yang telah kami terima lewat APBD Kota
Surabaya melalui Ibu Walikota Surabaya, Kami Kelompok Usaha Fotokopi KBS
mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya atas terealisasinya permohonan
sarana prasarana yang kami ajukan guna menunjang Kegiatan pada Kelompok
usaha kami yang rutin kami lakukan dan mengenai bantuan dana hibah yang kami
terima sebesar Rp. 27.820.000.- ( Dua Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Dua
Puluh Ribu Rupiah ).
Adapun rincian bantuan yang telah kami terima, adalah hal yang tidak terpisahkan
dalam laporan ini sebagaiman TERLAMPIR;
Demikian ( LPJ ) Laporan Pertanggung Jawaban penggunaan anggaran /
dana hibah ini kami sampaikan, atas perhatiannya di sampaikan terimakasih.

Hormat Kami,................
Penerima Hibah..............

RACHMAT HIDAYAT

....

Tembusan disampaikan :
1. Kepada Yth Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya;
2. Kepada Yth Kepala Dinas Koperasi dan UMKM Kota Surabaya;
3. Arsip;

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Nama

Rachmat Hidayat

No. Identitas KTP :

3578071108720001

Alamat

JL. Undaan Kulon 2/58 , Surabaya

Jabatan

KETUA

Bertindak untuk
Dan atas nama.

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta Pelaksanaanya telah mematuhi Peraturan
Walikota Surabaya Nomor : 54 Tahun 2011 Tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang undangan yang berlaku
serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap Penggunaan Dana Hibah
dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian Daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang undangan yang
berlaku.
Demikian Surat ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 15 Desember 2014
Penerima Hibah
Materai,6000

Rachmat Hidayat

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmad
dan Karunianya sehingga kami dapat menyusun Laporan Pertnggungjawaban
Bantuan Dana Hibah ini.
Dengan Bantuan dana hibah ini kami berharap bisa memberikan manfaat dan
kontribusi sesuai dengan apa yang dibutuhkan kepada kami.
Untuk itu besar harapan kami agar Laporan Pertanggungjawaban ini bisa diterima
dan kami sangat mengharap masukan berupa Bimbingan Penyusunan Laporan ini.
Demikian Laporan ini disusun dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima
kasih.

Surabaya, 15 Desember 2014

Hormat kami

Rachmat Hidayat

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

PENDAHULUAN :
A. LATAR BELAKANG
Sistem Pembangunan Kota Surabaya dalam bidang sumberdaya manusia
banyak bidang dilaksanakan dengan program Pembangunan yang sangat
pesat apalagi penghijauan dan kebersihan kota, Maka kami selaku
Kelompok Usaha Fotokopi KBS mencoba melaksanakan program
Pemerintah Kota Surabaya dan kami juga pengurus kelompok usaha
sangat berterima kasih yang tak terhingga bisa mendapat bantuan sarana
dan prasarana berupa Mesin Fotokopi dan Alat Penunjang lainnya.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Memberikan Lapangan Pekerjaan kepada masyarakat yang bisa
dipergunakan melalui kelompok usaha fotokopi KBS.
Pemberdayaan masyarakat disekitar kelompok usaha fotokopi KBS.
Terlaksananya pengunaan bantuan dana hibah untuk kegiatan kepada
kelompok usaha fotokopi KBS.
C. PENGAJUAN / RINCIAN ANGGARAN BELANJA ( P R A B )
No.

Uraian Pekerjaan

Volume

Satuan

Harga Satuan

Jumlah

1.

Mesin Fotokopi

Unit

Rp. 22.000.000

Rp. 22.000.000

2.

Mesin Laminating

Unit

Rp. 1.500.000

Rp.

1.500.000

3.

Mesin Pemotong Kertas

Unit

Rp. 1.720.000

Rp.

1.720.000

4.

Mesin Jilid

Unit

Rp. 2.000.000

Rp.

2.000.000

5.

Kertas A4

10

Unit

Rp.

30.000

Rp.

300.000

6.

Kertas F4

10

Unit

Rp

35.000

Rp

350.000

Jumlah Total

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

Rp. 27.820.000

KEL. PENELEH KEC. GENTENG

KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

D. HASIL VERIFIKASI YANG DISETUJUI ( HVD )

NO

NAMA BARANG

UNIT

QTY

HARGA SATUAN Rp

TOTAL HARGA Rp

Mesin Fotokopi

Biji

Rp.

22.000.000.-

Rp.

22.000.000.-

Mesin Laminating

Biji

Rp.

1.500.000.-

Rp.

1.500.000.-

Mesin Pot. Kertas

Biji

Rp.

1.720.000.-

Rp.

1.720.000.-

Mesin Jilid

Biji

Rp.

2.000.000.-

Rp.

2.000.000.-

Kertas A4

Rim

10

Rp.

30.000.-

Rp.

300.000.-

Kertas F4

Rim

10

Rp.

35.000.-

Rp.

350.000.-

Dua Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Puluh

Ribu Rupiah.

Total

KETERANGAN
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok

Rp. 27.820.000.-

E. RINCIAN PENGELUARAN ANGGARAN BELANJA ( RPAB )

NO

NAMA BARANG

UNIT

QTY

HARGA SATUAN Rp

TOTAL HARGA Rp

Mesin Fotokopi

Biji

Rp.

23.450.000.-

Rp.

23.450.000.-

Mesin Laminating

Biji

Rp.

1.900.000.-

Rp.

1.900.000.-

Mesin Pot. Kertas

Biji

Rp.

2.120.000.-

Rp.

2.120.000.-

Mesin Jilid

Biji

Rp.

2.400.000.-

Rp.

2.400.000.-

Kertas A4

Rim

10

Rp.

31.000.-

Rp.

310.000.-

Kertas F4

Rim

10

Rp.

36.000.-

Rp.

360.000.-

Tiga Puluh Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu

Rupiah.

Total

KETERANGAN
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok
Dipergunakan untuk
Kepentingan kelompok

Rp. 30.540.000.-

Ketua
Bendahara

Rachmat Hidayat
Yanto Arwiyadi

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

Pada hari ini Jumat tanggal 12 bulan Desember tahun dua ribu empat belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

: Rachmat Hidayat
: Jl.Undaan Kulon 2/58, Surabaya

Selaku Tim Pengawas / Penerima Barang / Bendahara (*)

Nama
Alamat

: Yanto Arwiyadi
: Jl. Krembangan Jaya Utara 10/33, Surabaya

Selaku Penerima Hibah,

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada hari Jumat
tanggal 12 bulan Desember tahun dua ribu empat belas pada pekerjaan :
Nama Pekerjaaan

: Sarana & Prasarana

Alamat Pekerjaan

: Jl.Undaan Kulon 2/58, Surabaya

Biaya Pekerjaan

: Rp. 30.540.000.-

Dengan ini menyatakan, bahwa :

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganinya berita acara
ini tersebut diatas telah dilaksanakan sesuai dengan proposal pekerjaan yang
bersangkutan. Nilai pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai sebagai volume
terpasang / dan dapat diterima / disetujui , adalah : Rp. 30.540.000.-( Tiga Puluh
Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah. ), sebagaimana tertuang dalam
laporan kemajuan pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Penerima Hibah

Surabaya, 15 Desember 2014

Tim Pengawas/ Pemeriksa Barang (*)
BENDAHARA

Rachmat Hidayat

Yanto Arwiyadi

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

F. SUSUNAN PENGURUS

Ketua
Sekertaris
Bendahara

: Rachmat Hidayat
: Moch. Koesno
: Yanto Arwiyadi

G. MANFAAT
Dengan adanya bantuan dana hibah dari Pemerintah Kota Surabaya
banyak sekali manfaat yang dirasakan oleh Kelompok usaha kami
terutama bagi masyarakat disekitaran tempat usaha kelompok kami,
dikarenakan kelompok usaha kami memanfaatkan tenaga penganguran
disekitaran kelompok usaha kami selain dari anggota kelompok usaha kami
sendiri.
H. PENUTUP
Demikian Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Dana Hibah Tuhun 2014
yang kami buat dengan sebenarnya dan apabila dalam proses penyusunan
laporan pertanggungjawaban ini masih banyak kekurangan karena kami
masih dalam proses belajar, oleh karena itu kami mengharapkan masukan
serta bimbingan berupa kritik dan saran demi kesempurnaan laporan ini,
atas diterimanya laporan ini kami sampaikan terima kasih.
Surabaya, 15 Desember 2014
Hormat Kami,
Penerima Hibah

Rachmat Hidayat

FOTO PEMBELIAN BARANG

NOTA / KWITANSI PEMBELIAN BARANG

BUKU REKENING TABUNGAN

KELOMPOK USAHA FOTOKOPI KBS

KEL. PENELEH KEC. GENTENG
KOTA SURABAYA
Sekertariat: Jl Undaan Kulon 2/58, 087751022939- Surabaya

FOTO COPY SUSUNAN PENGURUS

KETUA

BENDAHARA

B E N DAHAR A