PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN LIMPUNG
SD NEGERI LIMPUNG 01
Alamat : Jln. Jenderal Sudirman No. 87 Limpung Batang Telp. (0285) 4468701 Kode Pos 51271

Batang, 19 September 2016

Kepada Yth. Kepala BKN
Up. Direktur Pengadaan dan Kepangkatan ASN
di Jakarta

SURAT PERMOHONAN RALAT NAMA

Nomor : 421.2 / 117 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SD Negeri Limpung 01 kecamatan Limpung
Kabupaten Batang, dengan ini mengajukan permohonan ralat nama kartu pegawai negeri sipil :

Nama : AHMAD ALFIYAN, S.Pd.

NIP : 19901111 201502 1 001
No. Karpeg : B 01005191
Pangkat/ Gol. : Penata Muda / IIIa
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01

Demikian surat permohonan ralat nama ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri Limpung 01
Kecamatan Limpung

MARINI, S.Pd.SD.,M.Pd
NIP.19640523 199103 2 006
 SURAT PERNYATAAN RALAT NAMA

Dengan ini saya :

Nama : AHMAD ALFIYAN, S.Pd.
NIP : 19901111 201502 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Unit Kerja : SD Negeri Limpung 01

menyatakan bahwa terdapat kesalahan penulisan nama antara Surat Keputusan CPNS dan PNS
dengan Kartu Pegawai Negeri Sipil.
Yang benar adalah :
Nama : AHMAD ALFIYAN, S.Pd.
Nomor Karpeg : B 01005191

Dan sebagai bukti, saya lampirkan Surat Keputusan CPNS dan PNS.
Demikian surat ini saya buat agar dapat ditindaklanjuti.

Batang , 19 September 2016

Yang Menyatakan,

AHMAD ALFIYAN, S.Pd.

NIP. 19901111 201502 1 001