CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI KAPUAS / KUSERNA No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Uraian Pas photo uk.

3x4 1 lbr(Suami Istri) Photo copy KTP 1 lbr (Suami Istri) Photo copy KK 1 lbr Photo copy buku tabungan 1 lbr Fotocopy Kartu NPWP 1 lbr Kartu peserta Taspen asli + fc 1lbr Kartu Pegawai asli + fc 1 Lembar SK asli + fc 1 lbr: * SK pengangkatan pertama (SK Calon 80%) * SK sebagai pegawai tetap (SK Gaji 100%) * SK kepangkatan terakhir Slip gaji terakhir Formulir permohonan kredit Surat kuasa pemotongan gaji Surat pernyataan bendaharawan gaji Surat ijin dari atasan / Pejabat yang berwenang dari instansinya masing-masing bagi PNS golongan III/D kebawah, anggota TNI / POLRI yang berpangkat Pembantu Letnan I kebawah, serta istri dari Pegawai Negeri, anggota TNI / POLRI dan pejabat yang tidak termasuk ketentuan yang dilarang Ada Belum Ada Tidak Perlu

9 10 11 12 13

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KAPUAS / KUSERNA PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT INFORMASI PERMOHONAN KREDIT 1 Nama Pemohon 2 Jenis Kelamin 3 Alamat Pemohon (sesuai KTP) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Status tempat tinggal Nomor telp.rumah / Handphone Tujuan permohonan kredit Jumlah kredit yang dimohon Jangka waktu kredit Penghasilan bersih pemohon Penghasilan bersih lainnya Penghasilan bersih suami/istri perbulan Jenis jaminan : : : : : : : : : : : : : : Ema Herlina,A.Md,Kep Laki-laki / Perempuan * Jl.Pembangunan Komp.RGS Rt/Rw : 003/014 Desa Harapan Kec.Pemangkat Rumah Dinas Merehab Rumah Rp. 65.000.000,00 156 Bulan Rp.1.458.400,00 Rp.150.000,00 Rp.1.973.300,00 SKCPNS

INFORMASI PEMOHON 13 14 15 16 17 18 19 20 Nomor KTP NPWP Tanggal Lahir Nomor Induk Pegawai ( NIP ) Pendidikan terakhir Status Perkawinan Nama Istri / suami Jumlah anak dan / atau tanggungan : : : : : : : : 6101054903840004 87.380.300.1.702.00 Serawak PD.Tikar,09-03-1984 198440309 201001 2 010 DIII Keperawatan Khawin M.Nuzul Putra Nur

TEMPAT BEKERJA 21 22 23 24 25 26 Pekerjaan Pemohon Jabatan Pemohon Jabatan istri/suami pemohon Total lama bekerja Nama & alamat tempat bekerja No.Telp. Tempat bekerja : : : : : : CPNS Staf Staf 1 Tahun RSUD Pemangkat,Jl.AKK No.20 Pemangkat 0562-241040

KONDISI KEUANGAN SEKARANG 27 Hubungan dengan Bank Kalbar 28 Kredit dengan Bank lain 29 Pengeluaran/bulan : : :

Tanda tangan pemohon... Mengetahui / Menyetujui : Istri / Suami

Tanggal 23 September 2011

Petugas Cabang ...

Ema Herlina

Rekomendasi Kepala Kantor / Dinas / Instansi Dengan ini kami memberikan rekomendasi atas permohonan kredit atas nama Ema Herlina,A.Md,Kep Dengan pertimbangan bahwa yang bersangkutan selama bekerja di Unit / Bagian O.K Pada Kantor / Dinas / Instansi RSUD Pemangkat dinilai mempunyai kondite yang baik.

( dr.H.Fattah Maryunani) Nip.19680503 199803 1 017

Mengetahui / Menyetujui : Istri / Suami

Pemangkat, 23 September 2011

foto istri/suami pemohon ukuran 3x4

foto pemohon ukuran 3x 4

( M.Nuzul Putra Nur ) Tanda Tangan Istri/Suami

( Ema Herlina ) Tanda Tangan Pemohon

Surat Kuasa Kepada Bendaharawan SURAT KUASA Nama NIP Pangkat / Jabatan Kantor / Instansi : Ema Herlina,A.Md,Kep :198440309 201001 2 010 : II/C ,Staf : RSUD Pemangkat

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Nama NIP Jabatan : ENNI : 19681009 198903 2 008 : Bendaharawan Instansi / Jawatan .., sesuai Surat Keputusan No. Tanggal .. KHUSUS Untuk melakukan : 1 Pemotongan gaji dan / atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan kami pada kantor/instansi kami bekerja setiap bulan minimal sebesar Rp. 1.040.000,00 (Satu juta empat puluh ribu rupiah)

2 Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 diatas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang telah kami terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat berdasarkan Perjanjian Kredit No. ............ Tanggal ............................ pada rekening pinjaman kami yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Kantor Cabang Pemangkat 3 Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa Sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi / PHK terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang kami terima telah dinyatakan lunas oleh PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENERIMA KUASA

Pemangkat, 23 September 2011 PEMBERI KUASA 6.000

( ENNI ) Mengetahui/Menyetujui (Kepala Dinas / Jawatan Ybs)

( Ema Herlina,A.Md,Kep )

( dr.H.Fattah Maryunani ) Nip.19680503 199803 1 017

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP :ENNI : 19681009 198903 2 008

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku bendaharawan / pembayar gaji pegawai-pegawai pada instansi RSUD Pemangkat. di Pemangkat Bahwa berdasarkan surat kuasa tertanggal dari :

Nama NIP Jabatan

: Ema Herlina,A.Md,Kep : 198440309 201001 2 010 : Staf

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa kepada Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan : 1 Pemotongan gaji dan / atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan kami pada kantor/instansi kami bekerja setiap bulan minimal sebesar Rp. 1.040.000,00 (Satu juta empat puluh ribu rupiah)

2 Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening pinjaman atas nama ............ Nomor . Kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Kantor Cabang Pemangkat sebagai pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh Pemberi Kuasa. 3 Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa Sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi / PHK terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pemangkat, 23 September 2011 MENGETAHUI, Kepala Instansi/Jawatan YANG MEMBUAT PERNYATAAN Bendaharawan Instansi 6.000

( dr.H.Fattah Maryunani ) NIP.19680503 199803 1 017

ENNI NIP.19681009 198903 2 008

DAFTAR RINCIAN PENGHASILAN PEGAWAI

Nama Pegawai NIP Instansi / Dinas 1. Gaji Kotor

: Ema Herlina,A.Md,Kep : 198440309 201001 2 010 : RSUD Pemangkat : Rp. 1.606.46000

2. Tunjangan / Insentif : a. b. c.

: Rp.150.000.00 : Rp. : Rp.

(+) : Rp. 150.000,00 (+)

TOTAL PENGHASILAN KOTOR

: Rp.1.756.460,00

Mengetahui / Menyetujui Kepala Instansi / Dinas

Pemangkat, 23 September 2011 Bendaharawan Instansi / Dinas

( dr.H.Fattah Maryunani ) NIP.19680503 199803 1 017

ENNI NIP.19681009 198903 2 008

SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Agama Pekerjaan : : : : M.Nuzul Putra Nur Jl.Pembangunan Komp.RGS Rt/Rw : 003/014 Pemangkat Islam PNS

Dengan ini memberikan persetujuan kepada istri / suami saya : * Nama Alamat Pekerjaan : Ema Herlina,A.Md,Kep : Jl.Pembangunan Komp.RGS Rt/Rw : 003/014 Pemangkat : CPNS

1 Untuk mendapatakan kredit pada Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pemangkat sebesar Rp. 1.040.000,00 (Satu juta empat puluh ribu rupiah) 2 Terhadap kredi t tersebut saya tidak berkeberatan apabila Istri / Suami* saya menyerahkan jaminan berupa SKCPNS yang ada untuk dijadikan agunan kredit, sampai kredit dinyatakan lunas oleh Bank. Demikian persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

( M.Nuzul Putra Nur )

SURAT IJIN MENJALANKAN USAHA

Dengan ini kami nyatakan bahwa kami tidak berkeberatan nama yang tercantum dibawah ini menjalankan suatu kegiatan usaha untuk melengkapi persyaratan permohonan kredit pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pemangkat sebagai menambah modal usaha. Nama Alamat NIP Usaha yang di jalankan : : : :

Demikianlah surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemangkat, Mengetahui Kepala Dinas/Instansi

( ...) NIP.