SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini pengurus PT. COGINDO DAYABERSAMA

Nama : LAMPITA PASARIBU
Jabatan : PELAKSANA ADMISTRASI PLTMG MPP SORONG
Tempat / Tanggal Lahir : Sihobuk, 06 Juni 1995
No. KTP : 12120646950001
Alamat : JL. Ataa Km 12 Sorong - Papua Barat
Dalam hal bertindak dalam jabatannya selaku admistrasi / monitoring pembayar gaji pegawai pada
PT. COGINDO DAYABERSAMA tempat Pemohon bekerja dan berdasarkan kuasa yang diberikan
dan ditandatangani Pemohon pada bagian Surat permohonan ini, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban pemohon, sebagai Penerima Kuasa,
kepada PT. Bank Negara Indonesai (Persero) Tbk. Kantor Cabang Sorong. Berupa pembayaran
angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, Kami
bersedia untuk melakukan:

1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan

Pemohon (Penerima kuasa) pada PT. COGINDO DAYABERSAMA, setiap bulan sebesar
kewajiban angsuran Pokok dan bunga yang ditetapkan PT. Bank Negara Indonesai (Persero)
Tbk. Kantor Cabang Sorong sesuai dengan Perjanjian Kredit (PK) No........................................
tanggal .............................
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening BNI Taplus atau rekening
BNI lainnya atas nama Pemohon (Pemberi Kuasa) dengan nomor rekening 0835746801 pada
PT. Bank Negara Indonesai (Persero) Tbk. Kantor Cabang Sorong sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok dan bunga berikut denda tunggakan atas kredit yang diterima oleh
Pemohon (Penerima Kuasa) sesuai Perjanjian Kredit (PK) No........................................
tanggal .............................
3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
terkecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemohon (Penerima Kuasa) apabila
dikemudian hari terjadi pengunduran diri / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap
Pemohon (Penerima Kuasa) untuk pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-
biaya lainnya yang terhutang.
4. Penyerahan kuasa pemotongan gaji kepada Bendahara yang baru jika Kami dan atau pegawai
Pemohon (Penerima Kuasa) pindah atau alih tugas ke jabatan / tempat yang baru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
SPS SENIOR UNIT PLTMG MPP SORONG ADMINISTRASI

BAMBANG RIANTO LAMPITA PASARIBU

NIP : 099000260O NIP : 199533752K