PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KANTOR CAMAT GANDUS

Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SU RAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Karyawan/karyawati yang mengajukan permohonan fasilitas kredit (KMG)

dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang adalah benar karyawan/karyawati
Kecamatan Gandus Kota Palembang.

2. Bersedia untuk melakukan pemotongan gaji dan penghasilan lainnya dari masing-
masing Karyawan/karyawati …………………………………( peminjam ), setiap bulan guna
pembayaran angsuran atas fasilitas kredit yang diterima dari PT. Bank Perkreditan
Rakyat Palembang.

3. Apabila dikemudian hari terjadi Pemutusan Hubungan Kerja secara tidak hormat,
Pindah Kerja ( Mutasi ) & Pensiun, maka seluruh pendapatan / pesangon yang
diperoleh Karyawan/ti peminjam akan menjadi sumber pelunasan fasilitas kredit
dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang yang diambil oleh
Karyawan/karyawati peminjam tersebut.

4. Bahwa apabila saya sebagai Kepala Personalia / Juru Bayar dimutasi dari jabatan
saya ini, maka tanggung jawab ini tetap mengikat terhadap Kepala Personalia /
Juru Bayar pengganti yang berlaku secara ex-Officio.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan mempunyai kekuatan
hukum yang tetap dan mengikat.

Palembang, 2021
Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui & Menyetujui

Materai 6000

( ) ( )
Bendahara Gaji/Pengeluaran