SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan hasil wawancara antara pegawai Customer Service PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
dengan nasabah yaitu:

Nama :
Jabatan : Customer Service Representative/Officer
Unit Kerja : PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.- Cabang Jakarta Cilangkap

bertindak selaku Pegawai Bank

dengan

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Jabatan :
Nama Perusahaan :

Bertindak selaku Calon nasabah / nasabah

Dengan ini kami selaku calon nasabah/ nasabah menyatakan bahwa:

1. Data/dokumen pendukung untuk pembukaan rekening seluruhnya adalah data/dokumen yang
terakhir kami miliki,
2. Kami bertanggung jawab terhadap data pendukung yang kami serahkan ke Bank adalah benar
adanya sesuai dengan data terakhir dari perusahaan kami,
3. Jika ada perubahan data/dokumen apapun akan kami serahkan pada kesempatan pertama,
4. Kami melepaskan tanggung jawab pihak bank apabila ternyata ada tuntutan dari pihak lain
terkait perubahan data/dokumen yang belum kami serahkan kepada pihak Bank.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan pembukaan rekening di Bank Mandiri.

Jakarta,
Yang Menyatakan;

Materai + cap perush.

(_______________________)
Jabatan: