Formulir Data Perusahaan dan Kesepakatan Pembayaran Transfer

PT. INDOMARCO PRISMATAMA

1. Nama Perusahaan : FERDIANSYAH DAHLAN

2. NPWP Perusahaan : : . . . - .

3. Alamat Domisili : JL TERKUKUR NO 03,KEL TUWELEY,KEC BAOLAN,KAB TOLITOLI

Perusahaan ………………………………………………………………………………..

4. Bank Beneficiary : BANK SYARIAH INDONESIA

BANK
5. No. Rekening Bank : 7 2: 0 7 5 7 1 4 7 9

6. Nama Beneficiary : NUR FADLIA MOUNTE

7. Contact Person : 082210215062/081245222080

Jabatan :
Alamat Email Perusahaan: …………………………………………………………………………………
Alamat Email Finance : …………………………………………………………………………………

8. Cabang Indomaret yang melakukan transfer : All, Jabotabek, Cabang tertentu ………………

Kami yang bertanda tangan di formulir ini mewakili perusahaan menyatakan bahwa data yang kami
cantumkan diatas adalah benar dan kami menyetujui hal-hal berikut sehubungan dengan sistem pembayaran
yang kami terima dari PT. Indomarco Prismatama melalui transfer/ E-Banking sebagai berikut :

1. Kami menyetujui pembayaran tagihan kami dibayarkan melalui sistem transfer/ E-Banking hanya
ke rekening Bank yang kami cantumkan diatas.

2. Kami menyetujui untuk menanggung beban administrasi bank yang timbul saat realisasi proses
transfer sesuai aturan bank yang berlaku.

3. Kami menyetujui pemberitahuan informasi pembayaran melalui notification dari bank Mandiri
yang ditujukan ke alamat email contact person sebagaimana tercantum diatas.

4. Kami menyetujui bahwa maksimum 3 hari dari tanggal realisasi pembayaran tidak ada keluhan
mengenai transfer tersebut maka tagihan dimaksud kami anggap telah lunas.

Jakarta, …………………………… Mengetahui,

(Materai Rp 10.000,
tanda tangan,
stempel perusahaan)

Nama Jelas : ………………………. 1) (……………………………….)

Jabatan : ………………………… DBM / BM Cabang terkait

NB :
1. Mohon dilengkapi Kartu Nama Perusahaan/ Identitas
2. Apabila Nama tujuan Rekening transfer beda dengan nama perusahaan, maka harus melampirkan SPN
(Surat Pernyataan Nama Rekening Koran)
3. Pengisian agar di KETIK/ HURUF CETAK.