DANA PENSIUN LEMBAGA KEUANGAN TUGU MANDIRI

Wisma Tugu Raden Saleh Lt. 1, 2 & 5 Jl. Raden Saleh No.44 Jakarta 10330
Telp. (021) 31906740 - Fax. (021) 31907158
www.tugumandiri.com

Formulir Mutasi
Diisi Dengan Huruf Cetak
INFORMASI PESERTA

Nama Peserta :
No Peserta DPLK :
Nama Perusahaan* :
No Pegawai* :

Tanggal Lahir :  TGL    BLN   THN Tanggal Mutasi : TGL    BLN   THN

Alamat Rumah :

Kode Pos: Telp:

INFORMASI MUTASI

KODE MUTASI X : 1   Pensiun Normal
(silang pilihan kode mutasi) 2   Pensiun Dipercepat
3   Meninggal/Medical Unfit
4   Menjadi Peserta Mandiri
5   Pindah Perusahaan / Pindah Dana Pensiun
   Ke ……………………………………
MOHON PEMBAYARAN DITRANSFER KEPADA
DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN
    ‐    Nomor Rekening : ……………………………………………………………………………   Kartu Asli DPLK (1,2,3,4,5)
  Copy KTP & KK  (1,2,3,4,5)
    ‐    Atas Nama : ……………………………………………………………………………   Copy NPWP (Bila dana > Rp. 50.000.000)
  Surat Keterangan Kematian / Unfit (3)
    ‐    Nama Bank : ……………………………………………………………………………   Surat Keterangan Ahli Waris (3)
  Copy Surat Pensiun/Keluar/PHK (1,2,4)
    ‐    Cabang : ……………………………………………………………………………   Surat Pengantar dari DPLK lain (5)
  Surat Pengantar dari Asuransi Jiwa (1,2)
    ‐    Alamat Bank : ……………………………………………………………………………   untuk Pembeliaan Program Anuitas
  (Dana > Rp. 100.000.000)
……………………………………………………………………………   Dokumen lain : Kopi buku rekening

TANDA TANGAN PESERTA

………………………..,……………………..

Tanda Tangan Tanda Tangan
Pejabat Perusahaan Yang Berwenang* Peserta

(……………………………………) (…………………………………….)

* Diisi untuk peserta perusahaan                             
Catatan:          ‐ Dokumen yang dilampirkan sesuai dengan kode mutasi                         
                         ‐ Ketidaklengkapan pengisian data diatas serta penyerahan dokumen          Diisi Petugas DPLK TM 
           sebagaimana disyaratkan dapat memperlambat proses pembayaran 
         ‐ Jika tidak melampirkan copy kartu NPWP maka akan dikenakan pajak  Nama           :
            tambahan dari Pph 21 sebesar 20% 
                           Tgl Terima   :
Putih: File DPLK TM  Merah : Perusahaan/Peserta