PT.

Cemerlang Multimedia
Jl. Karang Tinggal No. 27 Bandung 40162 No. Pelanggan :
Telp. 022 – 86017999 (Bandung), 0251- 8303699 (Bogor)

FORMULIR PERMOHONAN PEMBERHENTIAN BERLANGGANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………………………………………………
 Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
 Telepon : ……………………………………………………………………………………………………
 Jenis Layanan : ……………………………………………………………………………………………………
 No. Identitas (KTP/SIM/Passport/KITAS) : ……………………………………………………………………………………………………
 Tanggal Pemutusan Berlangganan : ……………………………………………………………………………………………………

Alasan berhenti berlangganan :

Pindah ke ISP lain Akses Lambat Harga Provider Lain Lebih Menarik

Koneksi Sering Putus Email Bermasalah Billing Sering Terlambat/Tidak Datang

Efisiensi Pengeluaran Pindah Rumah Lainnya ……………………………………………………

Catatan : Mohon dilampirkan Fotokopi kartu Identitas (KTP/SIM/Passport/KITAS)

………………………………. 20…..

PELANGGAN

( )

Diterima oleh Administrasi :

Penerima : ……………………………………………………………………………… Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………………….