PT.

Cemerlang Multimedia
Jl. Karang Tinggal No. 27 Bandung 40162 No. Pelanggan :
Telp. 022 – 86017999 (Bandung), 0251- 8303699 (Bogor)

FORMULIR PERMOHONAN PEMBERHENTIAN

BERLANGGANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Mila Aulia

……………………………………………………………………………………………………
 Alamat Lengkap : Jl. Hasta no 25 komplek cipadung indah panyileukan bandung
……………………………………………………………………………………………………
 Telepon : : 089625628838
……………………………………………………………………………………………………
 Jenis Layanan : W if i
……………………………………………………………………………………………………
 No. Identitas (KTP/SIM/Passport/KITAS) : 3603054508010001
……………………………………………………………………………………………………
 Tanggal Pemutusan Berlangganan : 7, Mei 2020
……………………………………………………………………………………………………

Alasan berhenti berlangganan :

Pindah ke ISP Akses Harga Provider Lain Lebih Menarik

lain Lambat

Koneksi Sering Email Billing Sering Terlambat/Tidak Datang

Putus Bermasalah

Efisiensi Pindah Lainnya

Pengeluaran Rumah …………………………………………………
…

Catatan : Mohon dilampirkan Fotokopi kartu Identitas (KTP/SIM/Passport/KITAS)

Bandung, 7 Mei 2020

PELANGGAN

( Mila Aulia )
Diterima oleh Administrasi :

Penerima : ……………………………………………………………………………… Hari/Tanggal :

…………………………………………………………………………………….